基层医师急性肺栓塞的诊治策略分析

黄庭汉，陈伟，张雪芹

重庆市酉阳县人民医院心血管呼吸内科，重庆409800

急性肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉导致的急性肺循环障碍的临床病理生理综合征[1]，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。具有较高的发病率与病死率，是目前急诊科常见病症。该病尽管属于常见疾病，但由于临床表现不典型因此易发生误诊或漏诊，尤其在基层；医院可能误诊、漏诊率更高，之前主要与医疗条件受限及临床医师对肺栓塞认识不足有关[2]。随着我国经济快速增长以及医疗技术的快速发展,目前大多数基层医院的设备条件已有很大改善，备了多排CT和超声设备,检验科也基本能开展凝血指标及D-二聚体定量或半定量测定也具备开展DSA介入操作的条件,所以诊治肺栓塞、肺血管病已经具积累了一定的临床经验。该文回顾分析2014年1月—2018年12月该院收治的267例PTE患者的临床资料与诊治过程，体会到降低误诊、漏诊概率，提高对该疾病危险因素的认识、早期诊断并尽早进行针对性治疗是改善患者预后的关键，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院诊治的267例PTE患者临床资料进行回顾性分析。包括男132例，女135例；年龄30～68岁，平均年龄（49.1±9.2）岁。2014年1月—2016年12月诊断90例，2017年1月—2018年12月诊断177例。该研究所选病例经过该院医学伦理委员会批准，并且均得到患者及家属知情同意。

1.2 诊断依据

包括以下证据：①症状：呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、咳嗽、晕厥、胸痛等；②心电图提示右束支传导阻滞、窦性心动过速、SIQIIITIII及T波倒置；③血气分析提示：低氧血症、低碳酸血症；④超声心电图提示：右心室肥大、右心房血栓、右室高电压及肺动脉高压等右心改变；⑤双下肢彩超提示：双下肢静脉血栓形成；⑥胸部CT血管成像（computed tomography plumonary angiography，CTPA)肺动脉内提示充盈缺损[3]。

1.3 治疗

根据2018年中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南[3]推荐：对所有患者进行各项生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、氧饱和度、心电图等，均要求患者绝对卧床休息，动脉血氧分压低于60 mmHg患者进行3 L/min吸氧，必要时使用无创呼吸机进行辅助呼吸，同时186位中高危及以下患者均皮下注射低分子肝素钙（国药准字号H20063910；规格0.4 mL：4100 AXaIU）100 U/（kg·q）12 h抗凝治疗，疗程14 d，对于81位血流动力学不稳定患者积；极抗休克及溶栓治疗[阿替普酶 （rt-PA）批准文号：S20020034）50 mg 2 h溶栓]，溶栓后动态监测活化凝血活酶时间（APTT）＜80 s后进行皮下注射低分子肝素钙100 U/（kg·q）12 h，待病情稳定后单独选择新型口服抗凝药（NOAC），利伐沙班（批准文号H20140132）15 mg bid，3周后改为利伐沙班20 mg qd共3～6个月等，或同时口服华法林并监测国际标准化比值（INR）达2.0～3.0后停止使用低分子肝素钙单独口服华法令3～6个月[4]等。

1.4 统计方法

采用SPSS统计学软件对数据进行分析，计数资料采用频数和百分比（%）表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

①APTE首发症状：患者以多种临床表现为首发症状，包括呼吸困难139例（52.1%），胸痛151例（56.6%），晕厥32例（12.0%），咳血57例（21.3%），咳嗽86例（32.2%），心悸92例（34.5%），单侧下肢浮肿32例（12.0%）。

②D-二聚体：所有患者均进行血凝检查：其中251例血浆D-二聚体＞0.5μg/L，仅16例患者D-二聚体＜0.5μg/L；

③心脏血清标记物：所有患者均进行心肌酶及肌钙蛋白、脑钠肽检查：N末端脑钠肽前体或肌钙蛋白异常186例。

④动脉血气分析：所有患者均进行血气分析检查，低氧血症（PaO2）患者203例，低碳酸血症（PaCO2）141例。

⑤心电图检查：I导出现S波或S波加深、III导Q波出现及T波倒置102例，窦性心动过速130例，T波倒置98例，右束支传导阻滞48例。

⑥超声心动图：右心室肥大（22～46 mm）182例，右心房血栓19例，包括右房见蛇形血栓影10例，卵圆孔重新开放并血栓骑跨9例，超声心动图未发现肺动脉内栓子。

⑦双下肢静脉血管超声：示异常235例，包括左下肢静脉血栓117例，右下肢静脉血栓100例。晕厥昏迷出现病理征患者头颅CT显示栓塞改变（矛盾栓塞）。

⑧267例患者经CTPA检查后均确诊为PE。

治疗结果：267例患者治愈54例（20.2%），显效96例（36.0%），好转90例（33.7%），总有效率89.9%；遗留有心衰竭患者13例（4.9%），恶化及死亡14例（5.2%）。

3 讨论

该文报道2014年1月—2016年12月诊断90例，2017年1月—2018年12月间诊断177例，PE诊断例数增加了96.7%，病死率达5.2%。这样的结果与近年来该院有识之士大力推动、多学科专家紧密协作、系列指南出台、诊治规范推广及系列科技支撑研究课题的深入开展等关系密切。王辰院士、翟振国教授团队关于中国人群静脉血栓栓塞症（含肺栓塞与深静脉血栓形成）近10年的流行病学大数据：从2007—2016年，基于住院患者资料及2010年我国人口普查数据获得的肺栓塞人群患病率从2007年的1.2/100 000上升至2016年的7.1/100 000，我国肺栓塞住院期间病死率从8.5%下降为3.9%[5]。近10年，各家医院诊治PE与DVT的病例数不断攀升，整体例数增加5倍之多[5]。与上述研究数据仍存在差距，这需要我们对VTE诊断意识及手段仍有待于提高。

急性肺血栓栓塞是最常见的肺栓塞类型，是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病。PTE在全球发病率均很高，欧盟6个主要国家中每年＞100万例VTE发生，其中34%患者起病即为急性致死性肺栓塞，且只有7%患者在死亡前能明确诊断[6]。我国肺栓塞诊断率也得到明显提高，1997—2008年国内60家大型医院统计得出PTE诊断率为0.26%上升到1.45%[7]；但因基层医院医生对肺栓塞重视不够且肺栓塞临床表现无特异性，出现“肺梗死三联征”（同时出现呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足30%[8]，有时仅以昏厥、心悸为主要表现，部分患者甚至因下肢疼痛肿胀，行CTPA确诊为PTE，易导致疾病漏诊误诊；该院在2017后肺栓塞检出率提升，与该院进行肺栓塞体系建设密不可分，也从侧面说明了2017年前该院可能存在高漏诊率，故出现不能解释的呼吸困难、晕厥、心悸、双下肢水肿等相关表现时，需警惕PTE可能；同时，任何导致血管内皮损伤、静脉血流瘀滞及血液高凝状态的获得性危险因素及遗传性危险因素，如蛋白C、蛋白S缺乏、易栓症、长期卧床、感染、心房纤颤、手术、心衰、恶性肿瘤等均可能形成血栓而引发肺栓塞[9]。

一般来说，肺栓塞早期诊断、早期抗凝或溶栓甚至可以改善患者预后，但除了CTPA及V/Q显像可明确诊断外，缺乏高特异性检查指标：①D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解物，是PTE初步筛查的指标，对肺栓塞诊断灵敏度约在90%～100%，阴性预测值约在87%～100%，但其特异性与阳性预测值仅为28%～41%及31%～48%[10-11]；②心电图可见SIQIIITIII、完全或不完全性右束支阻滞等表现[12],且SIQIIITIII虽是典型心电图改变，但阳性率较低[13]，该次研究中仅有102例患者表现为SIQIIITIII改变，故心电图不能对PTE起到很好指示作用；③血气分析可表现为低氧血症及低碳酸血症，但常常可能被患者基础疾病如COPD、支气管哮喘所掩盖；④心脏彩超作为无创检查可在紧急情况下了解患者有无肺动脉高压及右心功能不全，可为临床医师诊断PE提供参考依据；⑤下肢血管彩超了解有无深静脉血栓形成，在一定程度上可以指导PTE诊断，此研究中235例患者均出现双下肢静脉血栓；⑥CTPA检查具有无创性及诊断率较高的优势，可发现肺段以上肺动脉内的血栓并清楚地将血栓所在位置、形态及与血管壁的关系、内腔情况进行清晰呈现，对中央型PE诊断的敏感性与特异性为100.0%，对累及肺段的PE敏感性约为98.1%，特异性平均为97.2%[14]。

治疗：PTE一旦明确诊断应及时进行抗凝或抗凝联合溶栓治疗。研究指出，未经治疗的PE患者病死率达到90%，及时进行诊断及正确的治疗可将病死率降至10%甚至更低。通过抗凝与溶栓能够加速血栓栓子溶解并恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，大大降低病死率[15]。①溶栓治疗：该次研究中均对血流动力学不稳定患者即诊断高危患者进行溶栓治疗。2014年ESC指南[16]提示高度怀疑急性致死性肺栓塞所致心脏骤停，无法立即行CTPA，但UCGT提示右心负荷增大征象的患者即可考虑溶栓。Janata等[17]对66例疑诊高危PTE导致心脏骤停患者研究发现，溶栓组24 h存活率远高于对照组。研究[18-19]指出，溶栓治疗可在短时间内对血栓进行溶解并改善肺组织灌注情况，纠正异常的血流动力学及氧动力学状态，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管的供血情况从而降低病死率，改善患者预后。②抗凝治疗：在中高危及以下患者指南推荐抗凝治疗，是PTE基础治疗方法，也是溶栓后的序贯治疗，有助于显著提高患者生存率并降低血栓栓塞的复发几率[20]。杨鹏伟[21]研究指出，小剂量溶栓治疗联合抗凝可迅速恢复患者已发生梗阻的肺循环血流灌注情况，减轻右心室后负荷，有助于改善患者右心功能，达到改善患者预后的目的。

综上所述PTE作为一种常见但具有高误诊率及病死率的特点，尤其对于基层医师来说应不断提高对PE的认识，遵循中国2018版指南的推荐意见，掌握其临床表现并提高诊断意识，重视其危险因素的探寻，应用现有的辅助检查及诊断技术，结合病史等进行综合分析，有助于进一步明确诊断，早期治疗，有助于改善其生存质量并降低病死率。