降钙素原、N前端脑钠肽、乳酸对评估ICU脓毒症患者预后价值的研究

王珍 李国民 管双仙 袁冬

脓毒症(sepsis)是各种微生物及免疫原性物质侵入机体引起的宿主全身炎症反应和器官功能障碍,是危重病患者死亡的主要原因之一[1]。一些研究结果表明[1-2],sepsis患者降钙素原(procalcitonin,PCT)、N前端脑钠肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-pro-BNP)、乳酸(lactic acid,LAC)都有明显的变化。本研究通过检测ICU sepsis患者血浆PCT、NT-pro-BNP、LAC水平的变化,分析这些指标对评估预后的价值,现将结果报道如下。

临床资料与方法

一、一般资料

(一)研究对象

纳入标准:符合sepsis3.0诊断标准的sepsis患者,即sepsis为感染且SOFA评分≧2分[3]。排除标准:(1)近1个月有导致PCT、NT-pro-BNP、LAC异常的情况,如中毒、急性冠脉综合征、充血性心力衰竭、肺栓塞、恶性肿瘤、外伤、手术、剧烈运动等患者。(2)入院<24 h者。

观察组:选取2017年6月至2019年6月,江苏大学附属金坛医院ICU收治的sepsis患者70例进行前瞻性研究,其中男性38例,女性32例;年龄29～87岁,平均(71.5±11.9)岁。根据28 d的转归分为死亡组和生存组。对照组:同期本院健康体检者30例,其中男性14例,女性16例;年龄45～83岁,平均(67.0±12.8)岁。观察组与对照组、死亡组与生存组的年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察级患者治疗方法按sepsis诊治规范进行[3]。本研究已经过医院伦理委员会审查批准(批号:2017006),并与患者或家属签署知情同意书。

(二)观察项目、标本采集、检测

观察组患者入ICU后即抽取外周静脉血送本院检验科检测PCT、NT-pro-BNP、LAC等指标,PCT、NT-pro-BNP采用法国梅里埃诊断产品有限公司VIDAS全自动免疫分析仪和配套试剂检测,LAC采用美国GEM3000血气分析仪及配套试剂检测。对照组抽取清晨空腹血同样方法作上述检测。

(三)统计学方法

结 果

一、观察组与对照组PCT、NT-pro-BNP、LAC比较

观察组PCT、NT-pro-BNP、LAC均较对照组增高(P<0.05)。见表1。

表1 观察组、对照组PCT、NT-pro-BNP、LAC比较

二、死亡组与生存组PCT、NT-pro-BNP、LAC比较

死亡组患者PCT、NT-pro-BNP、LAC高于生存组(P<0.05)。见表2。

三、不同转归与PCT、NT-pro-BNP、LAC的相关性分析Spearman相关性分析

结果显示,PCT、NT-pro-BNP、LAC与患者的生存转归呈负相关,r分别为-0.597、-0.323、-0.505,P值分别为0.000、0.006、0.000。

表2 死亡组与生存组PCT、NT-pro-BNP、LAC比较

四、PCT、NT-pro-BNP、LAC预测患者死亡的ROC曲线

PCT诊断预后的效能为0.895,标准误0.037,95%CI=0.823～0.968,约登指数最大值0.698,Cutoff值12.25,此时灵敏度为0.998,特异度为0.698。

NT-pro-BNP诊断预后的效能为0.732,标准误0.059,95%CI=0.617～0.847,约登指数最大值0.475,Cutoff值2372.50,此时灵敏度为0.963,特异度为0.488。

LAC诊断预后的效能为0.845,标准误0.045,95%CI=0.755～0.934,约登指数最大值0.628,Cutoff值2.80,此时灵敏度为0.999,特异度为0.628。见图1。

讨 论

近年来临床上较普遍地开展了以PCT作为诊断sepsis的感染标志物,同时依此来指导抗菌药物的应用和判断预后[4-6]。PCT是由甲状腺C细胞分泌的一种降钙素的前体物质,在健康人血浆中PCT水平极低,几乎不能被检测到。局部的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症较少导致其升高,而当严重病原体感染及sepsis早期时,在血浆中的PCT水平即增高[7-8]。本研究结果显示,ICU sepsis患者PCT

较对照组增高,sepsis患者死亡组的PCT高于生存组,且与生存转归呈负相关,说明PCT的增高具有预测评估sepsis患者预后的价值,这与国内外多项研究报道相同[9-12]。本研究应用ROC曲线分析显示,PCT>12.25 ng/L预测ICU sepsis患者死亡时,具有极高的灵敏度和较高的特异度。

脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)是由于心室压力增高或心腔扩大后分泌的脑钠肽前体(pro-brain natriuretic peptide,pro BNP)裂解生成,同时生成N末端B型脑钠肽前体(NT-pro brain natriuretic peptide,NT-pro BNP),由于NT-pro BNP的半衰期较BNP长,血浆浓度高,利于临床检测而得到广泛重视和应用[13]。NT-pro-BNP既往主要应用于心力衰竭的诊断并指导治疗,近年来多项研究发现,NT-pro-BNP也可作为危重症患者的病情评估及预后判断的因子[13-14]。本组患者的NT-pro-BNP水平高于对照组,且死亡组的NT-pro-BNP水平也高于生存组,并与生存转归呈负相关。ROC曲线结果显示,用NT-pro-BNP>2 372.5 ng/L预测sepsis患者的死亡结局,此时灵敏度较高,为0.963,而特异度略差,为0.488。这与ICU危重患者存在导致NT-pro-BNP增高诸多因素有关。研究表明[15],sepsis患者NT-pro-BNP在血中的浓度会随着疾病程度的加重而增高,主要是由患者出现心室扩张、心室压力增大和容量超负荷所致。国外学者研究也显示[16-17],当患者发生sepsis时,NT-pro-BNP在血液中浓度升高是由多方面原因导致,如炎症因子的释放、心力衰竭、心肌抑制、右心室超负荷、心腔压力增高、使用儿茶酚胺类药物等。

LAC作为反映细胞氧代谢的重要指标,其水平升高的最根本的原因是组织低灌注和细胞缺氧。对多伴有不同程度的细胞缺氧和组织低灌注sepsis患者来说,所产生的大量LAC不能被清除,可导致高LAC血症或进展为LAC性酸中毒,患者病情的加重与LAC产生过多、清除减少互为因果。而进行液体复苏,加快LAC的清除,也是ICU治疗sepsis休克的重要目标之一。本组患者的LAC水平,在不同的生存死亡组对比均有显著的差异,Spearman分析也表明生存转归与LAC水平负相关。ROC曲线分析结果显示,LAC对预测sepsis患者死亡的灵敏度和特异度均高,说明LAC水平不仅可以评估sepsis患者的病情严重程度,还具有预测sepsis患者预后的价值,这与国内外报道一致[18-19]。

图1 PCT、NT-pro-BNP、LAC预测患者死亡的ROC曲线

尽管PCT、NT-pro-BNP、LAC分别是sepsis患者感染程度、心脏功能受累、组织细胞低灌注缺氧的重要标志物和良好指标。但对ICU sepsis患者来说,其中的单个评估指标都有一定的局限性,综合评价分析多个生物标记物sepsis患者的预后是目前国内外的研究趋势[20-21]。本研究结果显示,PCT、NT-pro-BNP、LAC在sepsis患者中均有增高,且生存的转归与PCT、NT-pro-BNP、LAC的增高呈负相关,其预测死亡结局的灵敏度、特异度均高。所以,联合这三个临床上易获取的早期即增高的无创性指标,可以达到早期诊断和评估sepsis患者预后的目的。本研究虽属前瞻性,但由于是非多中心的,样本量较少,而且仅分析了患者入ICU时的PCT、NT-proBNP和LAC指标,未监测其动态水平的变化,存在一定的局限性。进一步的研究尚应进行多中心协作,增加样本量并动态监测PCT、NT-proBNP和LAC的变化,深入探讨这些指标与sepsis的关系。

综上所述,PCT、NT-pro-BNP、LAC对ICU sepsis患者的诊断及预后评估均有重要价值。可以积极检测这三种生物学标记物,并结合临床表现和其它指标,指导sepsis的诊断、评估和治疗,以达到降低ICU sepsis患者病死率目的。