浅谈新冠肺炎疫情下骨科医护人员和患者的应急防护

陶粉华 李国民

2019年12月以来发生的不明原因肺炎疫情逐渐加重并演变为一场公共卫生安全事件,并引起社会各方面的重视。2020年2月11日,国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组发表论文手稿,认为新型冠状病毒是严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)的姊妹病毒,将其正式命名为2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)[1]。同日,世界卫生组织宣布将2019-nCoV感染的肺炎正式定名为冠状病毒病2019(coronavirus disease 2019,COVID-19)。2019-nCoV是一种已知可导致人类呼吸系统感染的冠状病毒。钟南山团队对其感染者临床特征的研究表明,该病毒的潜伏期中位数是3 d,最短为0 d,最长可达24 d。从目前的资料来看,与重症急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)和中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome,MERS)相比较,COVID-19的致死率较低,但传染性更强。值得特别关注的是,SARS和MERS都曾在医疗机构内流行,并造成十分严重的后果,甚至直接导致医务人员和普通住院患者的死亡[2]。近期,来自武汉大学中南医院的一篇最新的回顾性临床研究同样指出,由医院相关性传播所导致的COVID-19并不少见,占所报道病例的41.3%(57/138),其中医护人员感染40例(29%),住院患者感染17例(12.3%)[3]。在突发公共事件中,会造成相关人员出现不同程度的心理危机[4]。所以,心理干预在处理突发公共卫生事件所致的心理失衡时意义重大[5]。作为一名骨伤科医护工作者,除了熟悉COVID-19病毒的防治知识,认真思考如何在疫情笼罩之下安全有效地开展临床医护工作以外,还得在患者面对创伤和疫情,出现一定程度的心理应激时,妥善处置,以避免其产生创伤后心理应急障碍,帮助患者更早更好地康复。

COVID-19作为一种人类未知的病毒感染性疾病,已经被纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病,并按照甲类传染病的预防控制措施管理[6]。2019年12月以来,COVID-19患者数快速攀升,湖北省武汉市出现多起确诊患者[7-8]。作为一次突发公共事件,在此疫情期间,人们普遍处于心理危机状态,许多发生骨伤的患者也存在创伤后应激障碍。笔者对疫情期间江苏大学附属金坛区人民医院骨科的在岗医护人员和收治患者的防护与临床诊疗情况进行汇总分析,总结疫情期间应急防护措施及体会。

一、一般资料

选取2019年1月22日至2019年4月22日江苏大学附属金坛区人民医院骨科收治的195例患者(其中接受手术治疗患者158例,手术次数235次),以及2020年1月22日至4月22日,江苏大学附属金坛区人民医院骨科的实际在岗医护人员46人和收治的168例患者(接受手术治疗患者136例,手术次数250次)为研究对象进行回顾性分析与对照研究。

疫情期间患者纳入标准:(1)所有纳入观察人员多次体温正常,无发热、咳嗽史,无疫区居留及到访史。(2)胸部CT无肺部感染渗出病灶。(3)入院前核酸采样检测结果均阴性(非手术患者、陪护人员采集咽拭子,手术患者采集咽拭子和肛拭子)。(4)急诊收住院患者及陪护人员完成胸部CT及核酸采样后收入综合病房,待检测结果均阴性,并由医院COVID-19诊断专家组核定后转入骨科。排除标准:(1)体温异常,存在发热、咳嗽。(2)疫区居留及到访史。(3)胸部CT有肺部感染渗出病灶。(4)入院前核酸采样检测结果阳性 。

非疫情期间患者纳入标准:(1)多次体温正常,无发热、咳嗽史。(2)胸部CT无肺部感染渗出病灶。排除标准:(1)体温异常,存在发热、咳嗽。(2)传染病接触史。(3)胸部CT有肺部感染渗出病灶。

疫情期间在岗医护人员的纳入标准: (1)无发热、咳嗽史。(2)无疫区居留及到访史。(3)胸部CT无肺部感染渗出病灶。(4)上岗前核酸采样检测结果均阴性(均采集咽拭子及肛拭子)。排除标准:(1)体温异常,存在发热、咳嗽。(2)疫区居留及到访史。(3)胸部CT有肺部感染渗出病灶。(4)上岗前核酸采样检测结果阳性 。

非疫情期间医护人员纳入标准:(1)无发热、咳嗽史。(2)无疫区居留及到访史。(3)胸部CT无肺部感染渗出病灶。排除标准:(1)体温异常,存在发热、咳嗽。(2)胸部CT有肺部感染渗出病灶。

本研究采取的措施,均按照医院COVID-19疫情期间防范指南执行,并通过医院伦理委员会审查,获得患者及家属的知情同意并严格配合。

二、方法

(一)患者分组

以2019年1月22日至2019年4月22日收治的患者为对照组,2020年1月22日至4月22日收治的患者为观察组。两组患者年龄、性别、骨折部位等一般资料的差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较[例(%)]

(二)诊疗过程中医护人员的防护

医务人员是阻击COVID-19及开展各项医疗工作的主力军,是最宝贵的资源。在疫情期间,医院组织医护人员集中进行了心理辅导和个人防护知识培训,并根据医院COVID-19疫情防控专家组相关指导建议和骨伤科疾病诊疗过程中不同操作的要求,设计不同的风险等级以及对应的自我防护措施。

1.一般风险:与患者没有直接身体接触的医疗项目,如门诊的预约、导诊、体温测量、病史采集以及一般门诊查房。医务人员防护措施:穿医护工作服、戴一次性手套和一次性医用口罩、严格而标准地执行手部卫生。

2.一类风险:与患者有体表或伤口接触的医疗项目,如骨伤部位查体、术后伤口敷料更换、引流管的拔除等。医务人员防护措施:一级防护,即在戴医用外科口罩、工作帽以及严格而标准的手部卫生后,还需注意加戴护目镜、乳胶医用手套等。

3.二类风险:对已基本排除COVID-19可能但存在潜伏期感染风险的患者行人工植入物植入、气管插管、伤口引流等操作,有接触患者的血液、气道分泌液、体液等可能的情况。医务人员防护措施:手术医师、护士、麻醉师等医护人员需做二级防护,即在使用医用防护口罩、工作帽、无菌手套、手部卫生及护目镜的情况下,尽量避免接触患者的各种体液。

4.三类风险:患者系急诊手术、可疑或确诊COVID-19者。建议所有经治医护人员均进行三级防护,包括:(1)严格按防范要求穿戴医用防护N95口罩、医用防护服、双层乳胶医用手套、护目镜及鞋套等,并使用防渗漏的一次性防护手术单、衣服等。同时严格按照相关文件要求进行防护装备的脱卸,即注意尽量少地触碰到污染面,且脱卸的每一步后均应进行手部消毒；防护服、医用帽及医用口罩等一次性物品不重复使用；在全部脱卸完成后,再进行相应的手部卫生及消毒。(2)所有手术均在负压手术室内进行。(3)所有使用的手术室、医疗器械、台面、医疗文件等及时进行有效消毒。

COVID-19疫情期间,江苏大学附属金坛区人民医院的手术操作均在负压手术间完成,同时考虑到该院为发热患者定点收治单位,且COVID-19具有感染潜伏期长、传染性强等特点,因此,本研究中136例患者(250次手术)均按三类风险执行防护要求。所有患者在术前均再次核实COVID-19相关检查结果,并报医务科、分管院长批准后予以手术。

(三)患者、陪护人员的防护及护理

对每个新入院的患者,在急诊进行COVID-19核酸检测及胸部电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)检查。检测结果未出来之前,统一收住医院安排的综合病房。

经上述筛选检查,对基本除外COVID-19后转入科室的患者、家属及陪护人员再次进行流行病学调查,明确有无咳嗽、发热症状,核实血象、胸部CT及核酸检查结果。原则上一个患者一位陪护人员,如患者病情特殊需要增加陪护,应报医务科批准,并完善病毒核酸及胸部CT检查,结果均呈阴性后方可核准进入病房陪护。陪护人员平时不允许出入医院大门,只允许在医院内走动,比如到院内食堂买饭,进出时间限定为20 min之内。

对患者及家属按规范执行日常体温监测:3次/d测体温并做好登记。当患者体温≥37.3℃,立即汇报医师,查找发热原因,并给予相应处理,同时做好定期复测、填表与上报医院防保科等工作；陪护人员体温≥37.3℃时,由医师联系前往发热门诊就诊。

除予以患者正规治疗与护理外,继续宣教强化患者对COVID-19的防范意识,监督检查行为规范(如戴口罩、勤洗手、不聚众聊天、不串病房等)执行情况,并为患者提供心理支持,让患者了解疾病,消除恐惧感,促进其早日康复。

患者在被隔离期间,可能因对疫情和病情的担心,对周围环境的陌生感,而产生不安全感和突发公共事件心理危机,为减轻其精神压力,避免出现痛苦、绝望、麻木、焦虑、抑郁等负面情绪反应,应给予如下心理干预及护理:(1)心理评估,建立安全感,给予患者表达情绪与感触的机会,理解其情绪产生的原因。(2)多与患者及家属交流沟通,详细告知COVID-19疫情及防护相关知识,使其了解疫情是可防可控的,理解并配合医院采取相应的防范措施,从而获得社会安全感。(3)多方位的护理与辅导,并有意识强化心理护理和干预,告知患者的患病情况、将要采取的治疗措施、疗效及预后状况,使患者树立信心,鼓励患者积极配合治疗。(4)充分理解患者的文化背景差异和心理需求,与其耐心沟通交流,让患者体验到共情、支持和鼓励,直到积极配合。

患者在综合病房及骨科均一人一单间。室内开窗通风并紫外线消毒2次/d(每次30 min)；病房里使用中的物品、病区走廊扶手、门把手,使用500 mg/L的消毒液擦拭2次/d。科室电梯口设监测岗,限制非本科室人员进入。另外,疫情期间所有患者的日常临床护理及诊疗同疫情发生前的管理模式一致。

(四)观察指标与统计学分析

四、结果

观察组168例患者在住院期间均无胸闷、气短、咳嗽；6例(3.6%)患者出现发热,均经胸部CT及核酸检测,并经医院专家组鉴定除外COVID-19,出院前均复查CT结果正常、核酸阴性。疫情期间,科内46名医护人员在医院组织下复查CT及核酸检测(咽拭子及肛拭子检测)均正常,医护人员及患者感染率均为0。两组患者并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者住院期间并发症发生率组间比较 [例(%)]

五、讨论

21世纪以来,公共安全事件和卫生事件、局部战争和冲突此起彼伏,除了造成直接和即时的经济损失与人身伤害外,还继发了灾难后部分受害者的严重心理疾病[9]。我国灾害护理起步晚,加上不够重视,发展慢,很多医院未将之纳入必修课程,医护人员接受继续教育培训的机会有限,目前尚未形成规范的教育和培训模式,大部分医护人员没有参与重大公共卫生事件的救治经验[10-11]。

本次疫情给公众的工作、生活带来许多不利影响,但只要临床一线医护人员在具体工作的各个环节中将防护规范细致地贯彻落实到位,并为患者提供有力的心理支持,让其了解疾病、消除恐惧感,都可以对医护人员自身安全及患者康复产生积极影响。本文纳入疫情期间收治的168例患者及在岗的46名医护人员均无一人感染,说明团队在具体工作中实施的有关控制措施效果显著。观察组出现发热的患者稍多,考虑与疫情初期天气较冷且未开空调,致患者受凉感冒有关,后期在加强防寒保暖措施(如适当增加被褥、加电热毯等)后,患者再无类似情况出现。文中两组患者住院期间的并发症发生率差异无统计学意义,说明在此特殊时期,只要医护处置措施得当,仍然能够很好地帮助患者恢复健康。

综上所述,面对COVID-19疫情,在临床诊疗与护理工作中,通过细化工作管理制度规范、加强人员安全培训,进行安全防范、强化应急管理,能有效防范并降低医护人员及患者的COVID-19感染风险,促进患者早日康复。