覆膜自膨式食管金属支架治疗食管恶性狭窄的疗效研究

王志化 程兆明 曹 亮 陈 萍

江苏大学附属医院消化内科，江苏镇江 212001

食管癌在全球范围内发病率高，死亡率在所有的癌症中排第六位[1]，仅2018年全球的食管癌确诊人数就达50万人，其中超过50%的食管癌确诊时已处于晚期，错失了手术时机，肿瘤进展会导致食管狭窄而引起梗阻的症状[2]，晚期食管癌及其他肿瘤引起的食管狭窄会导致患者进食困难，反流呛咳以及难治性肺部感染，严重影响了患者的生存质量。使用支架将狭窄段扩张从而解决患者进食营养问题成为主要姑息治疗的办法[3]，覆膜自膨式食管金属支架治疗食管恶性狭窄，可有效改善患者进食困难的症状，提高患者的生存质量，广泛应用于晚期食管癌伴狭窄的临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月～2019年7月江苏大学附属医院经胃镜及组织病理学检查确诊为食管癌性狭窄且符合研究标准的患者共58例，行覆膜自膨式食管金属支架置入治疗为支架组（38例），球囊扩张术为球囊组（20例）。纳入标准：（1）胸腹部CT提示处于疾病晚期，无手术指征的食管癌性狭窄的患者；（2）无凝血功能障碍，心肺功能耐受内镜检查，无食管静脉曲张；（3）所有患者均有吞咽困难的症状。排除标准：预计生存期3个月以内的患者；心肺功能不能耐受，食管静脉曲张，有出血风险的患者。两组患者的年龄、性别、病程及吞咽困难Stooler分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 设备和材料

日本Olympus公司GIF XQ 260电子胃镜，国产覆膜自膨式镍钛合金记忆支架（南京微创医学科技有限公司），球囊扩张器（常州久虹医疗器械有限公司）。

1.3 方法

支架组：术前常规评估患者的心肺功能，检查血常规，凝血功能，肝肾功能等，术前行胃镜和上消化道碘油造影检查，评估患者狭窄部位及程度。用覆膜自膨式食管金属支架为患者行食管支架植入术，术前禁食12h，胃镜下送入导丝通过狭窄段，造影（口服碘佛醇）确定狭窄段的上下缘，选用合适的覆膜自膨式食管金属支架，导丝引导下将支架置入器送至适当位置，保持支架超过食管狭窄段上下缘2cm，退出推送器的同时释放支架，再次进镜观察支架位置。球囊组：术前常规评估同支架置入法，插入球囊扩张导管至狭窄处，注水加压扩张，维持1min左右。观察扩张处狭窄改善情况及有无出血。

1.4 观察指标

主要观察指标为吞咽困难Stooler分级[4-5]：0 ～ 4级,其中0级为无吞咽困难，1级为可进食软食，2级可进食半流质饮食，3级可进食流质饮食，4级不能进食。同时比较两组术后并发症及处理情况。

1.5 统计学分析

应用SPSS21.0统计学软件进行分析，计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验。计数资料用[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验及Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况

支架组患者均成功置入覆膜自膨式食管金属支架。其中食管上段9例，中下段29例，治疗后支架组Stooler分级1、2级所占比例94.8%（36/38）优于球囊组所占75.0%（15/20），支架组Stooler分级3、4级的改善情况5.3%（2/38）优于球囊组25.0%（5/20），差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后吞咽困难Stooler分级改善情况比较[n（%）]

2.2 术后并发症及处理

支架组术后患者均有胸骨后不适，其中食管上段支架置入患者异物感明显9例，患者不能耐受1例，行支架取出术，支架移位2例，再次进镜调整支架位置，食管癌再次狭窄1例，重新扩张放置新支架，胃食管反流5例，无出血穿孔病例。球囊组在扩张过程中患者有不同程度的疼痛症状，消化道出血1例，予抑酸止血后好转，再发狭窄9例，后反复扩张或改用覆膜SEMS支架置入。支架组术后再发狭窄率2.6%（1/38）明显低于球囊组45.0%（9/20），差异有统计学意义（χ2=16.485，P＜ 0.01）。

3 讨论

各种自膨式食管支架置入已广泛运用于食管癌性狭窄的姑息治疗[6-7]，包括自膨式塑料支架（SEPS）和自膨式金属支架（SEMS），SEPS用于食管良性狭窄，SEMS主要用于食管恶性狭窄，分为全覆膜、部分覆膜和裸支架。有研究表明，传统不覆膜的金属裸支架会导致各种并发症，如消化道出血、肿瘤复发、食管瘘、包埋等，原因是肿瘤组织向金属支架网格内生长，导致支架嵌入肿瘤组织中，引起新的狭窄或闭塞，裸支架17%～36%显示肿瘤向内生长[8]。本研究中食管癌患者使用的为全覆膜自膨式食管金属支架，全覆膜SEMS具有可复性和操作性好、支撑力强的优点。覆膜支架容易置入和取出，并在一定程度上抑制肿瘤通过食管支架的网眼向食管腔内侵袭生长，对于食管癌有明显狭窄伴进食困难的患者，覆膜食管支架是姑息治疗的较好方法，在临床中应用广泛。但是全覆膜SEMS存在主要并发症为移位的风险，移位发生率甚至高达36.3%[9]。为了减少食管支架的并发症及避免对移位的支架再次处理，使用合成高分子材料的生物降解支架（BD支架）被积极研发，但有效性和安全性仍在研究中[2，10-11]。在本研究中，38例采用全覆膜SEMS治疗食管癌性狭窄，相比球囊组，支架组吞咽困难Stooler分级显著改善，术后再发狭窄的比例明显低于球囊组，本研究中全覆膜SEMS仅2例移位需要再次调整，并未出现脱落的情况，可能与严格选取患者及病例数少有关，今后临床工作中扩大病例数，继续探讨全覆膜SEMS的并发症发生情况。

食管上段的癌性狭窄因为解剖结构的原因，手术切除率低，由于内镜医生会考虑食管上段癌位置高，患者可能无法耐受疼痛和明显的异物感以及并发症（尤其是气管食管瘘形成和吸入性肺炎），限制了在食管上段癌伴狭窄中的支架的使用。国内外均有研究[12-14]显示，食管上段癌伴狭窄的患者进行支架置入，可安全有效地缓解吞咽困难的症状和促进瘘口闭合，改善患者营养状态。本研究共有9例食管上段癌伴狭窄的患者，全覆膜SEMS置入后发现患者异物感明显1例无法耐受移除支架，但大多数在能耐受范围，未影响吞咽功能，对于要求保守治疗的患者来说，全覆膜SEMS置入术也是一种可行的方法。

关于食管支架置入术中及术后的并发症，与支架相关的不良事件包括胸痛、反流、迁移和复发性阻塞。完全覆膜的SEMS相对更容易移除。取出的最佳时间间隔取决于支架的适应证和患者的临床状况。严重不良事件的发生率不到5%，与手术相关的死亡率不到2%[15]。本研究中全覆膜SEMS全部置入成功，未发生严重并发症，最常见的并发症为胸骨后不适，胃食管反流。长期并发症为支架移位和食管再狭窄，与国外研究结果一致[16]。

本研究食管支架置入术的治疗体会是严格把握适应证和禁忌证，将预计生存期3个月以内的患者排除在外，排除心肺功能不能耐受，食管静脉曲张，有出血风险的患者，充分术前评估，选择合适的支架，提高置入成功率，减少术后并发症。总之，覆膜自膨式食管金属支架置入术可迅速缓解食管癌性狭窄患者的进食困难症状，提高患者生存质量。