医护康一体化管理模式干预鼻咽癌放疗患者张口困难效果研究

崔伟燕 吴军 袁小英 李平 张青凤

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，占头颈部恶性肿瘤的78．1%，尤以广东多见[1]。鼻咽癌的主要治疗方式为放疗、化疗等。临床上，以放疗为主综合治疗方法是鼻咽癌的治疗手段，随着放疗技术的进步，早期患者5年生存率可达90%以上[2-3]，但是放疗不可避免对正常组织损伤，导致患者放疗结束后出现不同程度口干、耳鸣、张口困难、吞咽困难、颈部肌肉纤维化等后遗症其中以张口困难发生率最高，达58.5%[4]，患者的生活受到了严重影响[5]。张口困难是不可逆的后遗症，其主要表现在张口时门齿间距逐渐缩小，严重时可出现牙关紧闭，患者无法进食。针对此症状，早期的张口功能锻炼可有效降低张口困难的发病率，也成为首选的康复方法[6]。但目前由于患者及家属对功能锻炼预防张口困难的的重要性认识不足，导致患者功能锻炼依从性差。因此，制定有效、合理的干预措施对提高患者遵医行为，使患者获得持续的健康教育指导非常重要[7]。本研究对鼻咽癌放疗患者进行个体化的干预来预防患者放疗后张口困难的发生，并取得较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年5月至2018年3月的本院肿瘤科住院接受放疗的92例鼻咽癌患者作为研究对象。纳入标准：经病理学检查诊断为鼻咽癌；住院前未接受放疗；预计生存时间>6个月；卡氏评分>80分；患者自愿签署知情同意书。排除标准：全身合并其他系统严重并发症，入组前接受放射治疗或有接受其他试验会影响本次试验结果者。本研究通过我院医学伦理委员会批准。将所有患者照组间基本特征，具有可比性原则分为对照组和试验组。对照组中男24例，女22例；年龄(54.82±9.73)岁；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期21例，Ⅲ～Ⅳ期25例；观察组中男25例，女21例；年龄(53.79±9.66)岁；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期20例，Ⅲ～Ⅳ期26例。两组患者的性别、年龄、肿瘤临床分期比较差异无统计学意义(P>0.05) 具有可比性。

1.2 方法

治疗方案均采用调强适形照射治疗，放射总剂量为68～70Gy/34～35次 ，每次2Gy，每天1次，每周放疗5次。

1.2.1 对照组 患者由责任护士实施常规健康教育并按头颈部肿瘤患者放疗功能锻炼临床路径表对患者进行健康教育，宣教项目包括漱口、叩齿、咽津、鼓腮、弹舌、张口运动、颈部旋转、鼓膜按摩、鼻腔冲洗等；并向患者讲解疾病相关知识、治疗和不良反应及功能锻炼的重要性，放疗开始前测量张口高度，之后每周评估患者功能锻炼掌握情况。患者在治疗过程中出现不适及不良反应与主管医师沟通，遵医嘱处理。在患者出院后由专职护士每周对患者进行电话随访，3个月后每2周对患者进行随访1次，直至放疗后3年。随访方式为电话或微信随访，督促患者在家注意加强张口能锻炼及居家指导等，放疗后每半年患者按时返科进行门诊进行门齿距离测量等评估。

1.2.2 观察组 (1)在对照组基础上，成立由主管医师、责任护士、康复言语治疗师组成的医护康一体化管理项目小组。制订本小组成员的工作职责，人员的合理分工，相互配合方案。主管医师负责对患者疾病状况进行评估、实施治疗方案。(2)专科护士在确定患者开始治疗后即填写康复转介治疗单，康复言语治疗师于24 h内完成会诊，为患者制定功能锻炼计划。(3)专科护士每周一下午对患者头颈部照射区功能受损情况进行评估、门齿距离监测并记录，对门齿距离小于3 cm、或出现语音含糊、进食困难等症状的患者采用洼田饮水试验评估误吸风险，试验结果达3级及以上时申请康复言语医师床边会诊。(4)康复理疗师在患者放疗开始即采取一对一方式对患者进行头颈部放松训练、吞咽肌群训练指导并结合中医穴位进行手法按摩，通过点按刺激穴位，以达到降低口、唇、舌、下颌以及颊部肌肉张力，增强了患者口、唇、舌等肌肉的感觉以及运动协调性，每项训练5～10 min，每次功能训练总时间30～45 min，直至患者能够熟练掌握和运用后转交给护理小组监督执行。(5)责任护士每日评估记录患者功能锻炼情况及身体状况，如患者在锻炼过程中出现头晕、心悸、乏力等不适，及时与肿瘤专科医师联系、调整训练计划。

1.3 评价指标

(1)张口困难评价标准。根据下颌骨LENT SOMA标准[8]张口困难的评价标准为：1级，张口受限，齿距2.1～3.0 cm；2级，进软食困难，门齿距1.1～2.0 cm；3级，进软食困难，门齿距0.5～1.0 cm；4级，门齿距<0.5 cm。(2)功能锻炼依从性评价。自行设计功能锻炼依从性评定表，分完全依从、部分依从、不依从3种情况。完全依从：患者每天主动按时按量完成相关锻炼要求和动作；部分依从：患者需要护士或家属督促、检查才能完成规定动作；不依从：患者不按照锻炼计划进行锻炼或自行减少或增加锻炼量。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者张口困难发生率及分级比较(表1)

表1 两组患者放疗结束后6个月张口困难发生率及分级比较(例)

表2 两组放疗患者功能锻炼依从性比较(例)

3 讨 论

3.1 医护康一体化项目管理模式可降低张口困难的发生率

张口困难是鼻咽癌根治性放疗后的晚期放射性损伤之一。颞颌关节及其周围的咬肌受到高剂量照射后，会出现反应性渗出、颌间软组织粘连，进而纤维化形成挛缩，使颞颌关节活动受限，造成张口困难[9]。研究证实，早期进行张口功能锻炼能够有效预防鼻咽癌放疗后出现的张口困难，改善张口程度，减少张口困难发生[10-11]。但临床实践发现，很多患者张口锻炼的依从性不高，在很大程度上影响了锻炼效果，而我科采用的医护康一体化管理模式医师与护士、康复言语治疗师三者职责相结合，通过全程整体地评估患者病情，共同为患者提供早期、全面、规范系统的头颈部功能康复训练指导，提供更好的治疗和护理，让患者更容易接受康复功能锻炼，提高了护理质量，从而提高患者的生活质量[12-13]。

3.2 医护康一体化项目管理模式可提高患者康复功能锻炼的依从性

本研究结果显示观察组患者的康复功能锻炼依从性显著高于对照组(P<0.05)。因为观察组入组后通过医护康一体化管理模式对患者进行了系统规范化干预，落实了患者头颈部康复功能锻炼，对患者实施健康指导及干预措施，帮助患者认识到功能锻炼的重要性，弥补了传统只由护士负责指导和督促患者功能锻炼的不足，医护康一体化加深了患者对医护的信任度，调动了患者的积极性，提高了康复锻炼的依从性，提高了患者的满意度。

综上所述，医护康一体化管理模式是医护合作的模式，医师、护士、言语治疗师围绕着患者的病情，共同参与患者的治疗，护理和康复，保证了各专业服务领域优势得以充分发挥[14-15]，使患者更加了解到放疗后康复功能锻炼的重要性，树立了科学正确的治疗观念。本研究通过对鼻咽癌放疗患者实施医护康一体化管理模式，患者康复功能锻炼依从性得到提高，降低放疗后张口困难发生率，从而改善了患者的生活质量[16-18]。鼻咽癌放疗后患者的头颈部康复功能锻炼是长期过程，后续研究将加大样本量，延长干预时间，未来可长时间追踪干预的效果。