E-Coach慢性病管理模式对老年原发性高血压病患者自我管理能力的影响

李艳霞

有资料显示[1]，我国高血压病患病率约为25.2%。尽管近年来高血压知识普及率大幅提高，但由于人口老龄化，老年高血压患者治疗依从性欠佳，高血压控制率仅为13.8%[2-3]。E-Coach慢性病管理模式是基于改变理论(TTM)，遵循慢性病教练流程，经循证证实的传统健康教练技术融入互联网技术，形成从医院到居家线上线下的一体化慢性病管理新模式，简称为“E-coach慢性病管理模式”[4-5]。本研究探讨其对老年高血压患者自我管理能力的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准:符合《2010年中国高血压防治指南》中有关高血压诊断标准[6]；年龄>60岁；临床资料完整；采取利尿剂联合钙离子拮抗剂治疗；患者及其家属自愿参与本研究。排除标准：合并严重心肝肾脏器质性疾病、免疫系统疾病、感染性疾病；患严重精神疾病、沟通交流障碍；继发性高血压；因各种原因中途退出研究。选取2018年6月至2019年12月符合以上标准的98例老年原发性高血压病患者为研究对象，分为对照组和观察组，对照组：男27例，女22例;年龄62～84岁，平均(70.80±5.79)岁;病程1～16年，平均(8.47±2.71)年。观察组：男28例，女21例;年龄61～83岁，平均(71.05±5.62)岁;病程2～15年，平均(8.19±2.69)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采取常规慢性疾病管理，包括密切监测血压变化；给予用药指导、饮食指导；每月提供复诊、电话咨询、随访等指导。观察组在对照组基础上实施6个月的E-Coach慢性病管理模式，干预措施如下：(1)组建E-Coach慢性病多学科管理团队。由3名专科护士、2名心内科医师、1名药剂师、营养师、康复师、精神心理科医师及IT工程师，每位组员工作经验≥6年，分工合作：专科护士负责老年高血压病患者健康评估、E-Coach干预措施制定、健康评价、健康教育内容；心内科医师负责疾病诊断、治疗方案制订；药剂师、营养师、康复师、精神心理科医师负责各自领域诊断、疗护咨询与宣教工作；IT工程师负责新系统开发与维护。(2)培训。培训内容为E-Coach慢性病管理模式目的、流程、内容、执行要求；高血压药物服用、饮食、运动锻炼及情绪管理。理论培训课程包括8学时，高血压患者E-Coach线上模拟管理3学时。(3)基于线上健康慢性病管理系统的E-Coach管理。线上系统5大模块内容：个体评估、健康规划、制定管理目标、实施管理、效果评价与反馈。功能：健康数据上传、储存、动态监测、动态图描绘、预警、即时交互、亲友互动等10项功能。干预方案：根据《中国高血压患者教育指南》《中国血压测量指南》等制订健康教练技术8步骤，具体流程及措施见下表。执行人：患者本人、家属辅助、E-Coach组员协助。

表 E-Coach慢性病管理模式实施步骤、目标与方法

1.3 观察指标

(1)血压情况。根据《2010年中国高血压防治指南》诊断标准[6]，在不服用任何影响血压药物的情况下，连续测量3次，取平均值，若收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压≥90 mmHg则判定为高血压。比较两组患者收缩压和舒张压。(2)自我管理能力评估[7]。采取自我管理量表对患者进行评估，包括日常生活行为管理、认知症状管理、疾病管理3个维度，各维度0～15分，得分高低与自我管理能力评分成正相关。

1.4 统计学处理

采取SPSS 20.0统计学软件，计量资料比较采用两独立样本的t或t’检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预后两组患者收缩压、舒张压水平比较

观察组收缩压、舒张压水平均明显低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者干预后收缩压、舒张压水平比较

2.2 两组患者干预后自我管理能力评分比较

观察组患者日常生活行为、认知症状、疾病管理以及自我管理总评分均明显高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者干预后自我管理能力评分比较(分，

3 讨 论

高血压病属于临床严重心血管系统慢性疾病，治疗不及时，易引发心、脑、肾等器质性病变，其多见于老年群体，严重威胁患者身心健康与生活质量[8]。传统高血压管理无法实现医院-社区-家庭连续性、便捷性、规范化管理，而提高老年高血压患者自我管理能力，可有效增加血压监测，降低高血压及其并发症发生。

有研究显示[9-10]，电话健康教练模式结合共享决策、远程监测等干预措施，可有效提升慢性病患者自我管理能力，这与E-Coach模式基于“互联网+”的健康教练模式相似。陆东英[11]指出，电话健康教练模式可实现老年患者血压管理连续性、便捷性，获得更为精准的防护效果。结果显示，干预后，观察组收缩压、舒张压水平均明显低于对照组(P<0.05)；观察组患者日常生活行为、认知症状、疾病管理以及自我管理总评分均明显高于对照组(P<0.05)；说明互联网与Helath Coaching的整合与优化，可有效实施血压管理目标与计划，提升患者自我管理行为、利于积极参与线下健康管理活动。原因可能为，一方面其突破传统慢性病管理的时空限制，便于实现远程疾病评估、血压监测、心理调控、饮食运动训练的管理服务，实现健康教练技术优势，提升患者健康行为与自我管理能力；另一方面，专科护士同时线上线下实施健康管理，改善血压调控效果。

综上所述，在老年高血压患者运用E-Coach慢性病管理模式可有效改善高血压指标，提升自我管理能力，值得临床借鉴。