老年髋部骨折术后并发症与照护者人口学特性的相关性研究

陈佳静 陈佳丽 陈慧颖 洪美榕 陈剑锋

有研究[1]显示，我国目前的医疗体系尚不完善、护理人力资源匮乏，受传统养老观念的影响，老年髋部骨折患者的主要照顾力量仍是其家属。70%的住院患者希望得到家人的照顾，特别是生活上的照顾，83%的患者希望在住院期间自己的亲友可以随时到病房探视[2]。老年髋部骨折患者因脏器功能衰退，抵抗力差，基础病多，为了使患者早期恢复活动，减少并发症，首选手术治疗[3]。但老年人常合并骨质疏松症、心肺功能不全等基础疾病，围术期易出现肺栓塞、肺部感染，泌尿系感染等多种并发症，严重可致患者死亡[4-6]。据报道,我国创伤骨折内固定术后并发症发生率最高达38．3%，给整个社会及家庭带来沉重的负担[7]。本研究探讨全程专职陪护模式中照护者人口学特性与老年髋部骨折术后并发症的相关性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究将符合纳入标准的老年髋部骨折患者及其唯一照护者做为研究对象，选取本院骨科2016年3月1日至2019年3月，300名老年髋部骨折患者及其照护者作为研究对象。本研究将术后至出院出现肺部感染、泌尿系感染、压力性损伤中的1种(或几种)视为出现并发症。纳入标准：年龄≥65周岁；无沟通障碍；伤前生活完全自理，巴塞尔评分≥80分；伤后≤48 h入院；术前检查血压、血糖、肝肾功能、心功能正常；入院后72 h内手术；术前无呼吸系统及泌尿系统炎症；全身皮肤无压疮；手术麻醉方式为全麻；手术顺利；术前未留置导尿管；术后留置导尿管≤3 d；无吸烟史；术前及术后未预防性使用抗生素；)同意参与本研究。排除标准:年龄≤65周岁；存在沟通障碍；伤前生活不能完全自理，巴塞尔评分<80分；伤后>48 h入院；入院前存在血压、血糖、肝肾功能、心功能中的一项或多项异常；入院后未在72 h内手术；术前存在呼吸系统和∕或泌尿系统炎症；有压疮；手术麻醉方式非全麻；术中存在异常情况；术前留置导尿管；术后留置导尿管天数>3 d；既往有吸烟史；术前或术后预防性使用抗生素；拒绝参与本研究。照护者纳入标准:成年≥16岁；无沟通障碍；属于家庭内或者氏族内成员；完全自理，即巴塞尔评分≥80分；能够独立承担在院照顾患者的相关事宜；全程专职陪伴；同意参与研究。照护者排除标准:未成年<16岁；存在沟通障碍；属于家庭内或者氏族内成员；不能完全自理，巴塞尔评分<80分；无法独立承担在院照顾患者的相关事宜；未能做到全程专职陪伴；拒绝参与本研究。本研究共回收有效问卷298份，剔除未手术患者44例，专业护工照护者22例，实际共纳入研究对象232名。患者中男110例(47.41%)，女122例(52.59%)，股骨颈骨折89例(38.36%)，粗隆下骨折26例(11.21%))，粗隆间骨折117例(50.43%)，无并发症者147例(63.36%)，发生并发症者85例(36.64%)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 自行设计的一般情况调查表包括照护者年龄，性别、文化程度、婚姻状况、家庭月收入、家庭每月饮食支出等。ADL量表[8]共14个项目，每个项目1分为功能正常，2分为有些困难，3分为需要帮助，4分为无法自己完成。总分56分，总分≤16分为正常，>16分为有不同程度的自理障碍。

1.2.2 调查方法 所有问卷均由调查者亲自发放，运用统一的指导用语。向患者及家属说明会保护隐私，过程中保证环境安静，选择符合纳入标准的研究对象进行调查，调查问卷现场收回，检查问卷的填写情况，有疑问及时进行核实。现场通过计算恩格尔系数(食物支出金额÷总支出金额×100%)将照护者经济水平分为贫困、温饱、小康、富裕、最富裕5个层次。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件，单变量分析：计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。将单变量分析具有统计学意义的因素进行logistic多因素回归分析，α入=0.05，α出=0.05。

2 结 果

2.1 患者唯一照护者的人口学特征与患者并发症发生的单因素分析 唯一照护者的性别、学历与老年髋部骨折术后是否伴发并发症之间存在显著相关关系(P<0.05)，男性照护者高于女性照护者，学历为初中及高中的照护者照护时，患者并发症发生率最低，其次为学历为大专及本科的照护者。不同年龄、经济状况、婚姻状况的照护者，其所照护患者的并发症发生率之间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者唯一照护者的人口学特征与患者并发症发生的单因素分析 名(%)

2.2 患者唯一照护者的人口学特征影响患者并发症发生的多因素logistic回归分析 为了进一步检验单因素分析有意义的2个观察指标与患者术后是否伴发并发症间的相关性，寻求它们之间的关系，选择二元logistic回归模型，将患者术后是否伴发并发症作为因变量，将性别、学历共2个观察指标作为自变量，做二元logistic回归分析。见表2，表3。

表2 变量赋值表

结果显示，性别、学历与术后是否伴发并发症之间存在显著相关关系，而且照护者性别为男性的患者伴发并发症可能性大，相对于不同学历人群而言，照护者学历为初中以下的患者的并发症发病大于大专及本科人群，照护者学历为初中及高中的患者并发症发生率最低。见表3。

表3 是否伴发并发症与2个观察指标logistic回归分析

3 讨 论

据国家统计局统计，2017年我国65岁以上老年人口达15 831万，老年抚养比为15.9%[9]，意味着每100名劳动年龄人口要负担近16名老年人，表明作为家庭主要劳动力的中青年一代养老负担仍然较重。世界卫生组织将65岁以上人群定义为老年人，但是随着老年人群的不断增大，不同临床试验中对老年人群的划分不尽相同，有些甚至以75岁来划分老年人与非老年人[10]。本研究以65岁以上人群为老年研究对象。

3.1 唯一照护者的性别与老年髋部骨折术后是否伴发并发症存在显著相关关系而且性别为男性照护者监护的患者伴发并发症可能性较大 老年患者随年龄增长可出现气管黏膜上皮细胞脱落，咳嗽反射减弱、气管分泌物黏稠不易咳出，易致肺部感染，部分患者长期卧床或需导尿留置尿管亦并发泌尿道感染[11]。由于女性具有更细心体贴的特质，且在绝大多数家庭中，女性承担着家人照护者的角色，并且在日常生活中承担大部分家务，对于日常照顾具有更丰富的经验及更出色的表现。在对住院患者的照护中，能够更周到、更大可能地满足患者住院期间的照护需求。同时，更丰富的照护经验能够更大程度地改善患者的卫生状况，减少因照护者的卫生习惯造成的感染风险，这对术后免疫力较为低的患者，是重要的因素。本研究表明，由女性家属承担老年髋部骨折术后患者住院期间的照护者角色，能够减少患者术后发生并发症的概率。因此，在面对照护者为男性的患者时，护士应该更注重卫生习惯及卫生行为的监督，增加关于医院感染知识的宣教，护士应同时增加关于术后康复锻炼的宣教，为患者出院后的照护奠定良好的基础。另外不同性别照护者可能在照护态度及专注度上也存在差别。这不仅仅与男、女性的性格特质有关，也与社会角色定位有关。有研究表明，男性照顾者对发展受限性负担的感受更为强烈，这与社会人群普遍对于“男主外，女主内”思想有关，男性更迫切地希望会在事业上有所作为，从而担当起家庭外的重任[12]。

3.2 唯一照护者的文化水平与老年髋部骨折术后是否伴发并发症之间存在显著相关关系 相对于不同学历人群而言，学历为初中以下的人群的并发症发病率>大专及本科人群>初中及高中人群。知-信-行理论模式认为，人的健康相关行为以卫生保健知识为基础，以相关的态度和信念为动力，只有当人们了解了有关的健康知识，建立起积极、正确的信念与态度，才有可能形成有益于健康的行为[13]。照护者的行为技能对提供照护很重要，照护者的效率也潜在地影响照护的过程和结局。在对临床医护工作者的访谈中发现，高学历照护者的依从性相对于低学历照护者较低。由于高学历照护者获取信息的渠道更丰富，对于各种信息来源，包括医护工作者提供的信息更具有独立判断能力，因此对于信息的接收具有多样性和选择性。在工作中也不难发现，高学历者具有更显著的批判思维和自信，更倾向于对新知识提出质疑并进行求证和比较，且更易坚信自己的判断，不惧质疑权威，这些思维习惯容易导致高学历照护者依从性较低或者执行效率较低。而低学历照护者，由于自身知识的局限性，无法接受更多科学的照护知识，并且对于医护工作者的健康指导内容接受能力有限，在照护中更易存在不科学的照护行为，部分家属甚至因笃信“偏方”等对术后康复起到负面作用。另外，在我国的教育背景下，孩子在学习阶段，往往只专注于学习，生活起居都由家长承担，易造成学历越高，其有可能越迟掌握生活技能，独立照护自己及他人的能力也越差。照护者作为患者康复过程中不可或缺的参与者，其照护知识与技能对患者的康复存在一定程度影响。有研究表明，家属对院内感染知识的欠缺以及患者在消毒隔离措施上的执行不利也是导致院内感染发生的因素。本研究结果显示，老年髋部骨折术后患者的并发症与照护者学历存在相关性，照护者为初中及高中学历的患者，术后并发症的发生率最低，其次为大专及本科人群。因此，护士在面对不同文化水平的照护者时，应该视情况调整宣教方式，对于较低学历照护者尽量使用通俗易懂的语句，并在宣教过程中及时确认宣教的有效性，运用丰富的宣教形式对未能接收的信息进行强化。对于高学历照护者，护士应该增强与患者及家属的沟通，及时发现照护者通过多渠道所接收的知识的科学性，帮助患者及照护者去伪存真，获取科学的照护知识及技能。与此同时，不断地对于新知识进行学习、求证，应用科学论据增加照护者对护士的信任感，提高宣教的接受度，提高依从性。

4 小 结

本研究显示，老年髋部骨折术后患者的并发症与其唯一照护者的性别及文化水平存在相关性，且照护者为男性的患者术后伴发并发症的可能性较大，文化文平为初中及高中的照护者，患者术后并发症发生率最低，其次为照护者学历为大专及本科学历的患者，而照护者学历为大专及本科的患者并发症发生率较其他两种情况的患者更高。本研究仅选取一家三甲医院的患者进行研究，其收治患者多为病情较复杂、基础条件较差的患者，故并发症发生率较高。出现并发症不代表手术治疗失败，即患者术后康复出现延迟[14]。且本研究存在缺少照护者学历为研究生及以上，家庭经济情况为贫困、温饱及最富裕的研究对象，进行logistics回归分析时可能会遗漏掉某些危险因素。今后应完善多中心，多样本的研究。本研究虽存在局限性，但本研究所得出的变量仍有一定的临床价值。