非ST段抬高型急性冠脉综合征复杂冠脉病变血运重建方案的卫生经济学评价

贾雨晨，桑海强，江耀辉，马慧慧

(郑州大学第一附属医院 心血管内科，河南 郑州 450052)

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或者冠状动脉疾病，简称冠心病，包括慢性心肌缺血综合征和急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)[1]。非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)是ACS中的一种临床分型，包括非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTE-MI)及不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)。NSTE-ACS发病率高，预后差，复杂冠脉病变(SYNTAX评分≥33分)的NSTE-ACS患者的住院周期更长，致死率和致残率更高，更高昂的医疗费用给患者和社会增加了沉重的经济负担[2-3]。目前对NSTE-ACS复杂冠脉病变的治疗方案有内科药物保守治疗和血运重建治疗。血运重建包括经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。RITA-3、FRISC-Ⅱ等临床研究证实，血运重建治疗效果在降低病死率和心肌梗死发生率及改善患者预后等方面优于内科药物治疗[4-5]。对于复杂冠脉病变的NSTE-ACS，目前指南一致推荐采用CABG[6]。有基于BEST、PRECOMBAT和SYNTAX等试验的荟萃分析表明，CABG的血运再重建率及全因死亡率低于PCI者[7]。但是在临床中仍以行PCI治疗为首选方案，究其原因主要为患者和家属的意愿以及治疗方案的费用。但SYNTAX、MASS Ⅱ、Dutch等研究认为对复杂冠状动脉病变，CBAG比PCI的经济性更好[8-10]。本研究针对NSTE-ACS复杂冠脉病变患者，结合临床收益与治疗成本，比较CABG与PCI两种不同血运重建方案的经济性，以充分利用有限的卫生资源进行成本控制，最大限度减轻医疗负担。本文将引入Markov模型对NSTE-ACS复杂冠脉病变的两种血运重建方案，即对CABG和PCI进行长期的卫生经济学评价，从卫生经济学方面为临床治疗方案的选择提供一定的决策依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料通过病历系统筛选了2018年1月1日至2019年12月31日于郑州大学第一附属医院收治的202例NSTE-ACS复杂冠脉病变患者，根据治疗方案将患者分为CABG组(94例)和PCI组(108例)。纳入标准：患者有静息性心绞痛或新发心绞痛，伴或不伴心肌标记物水平升高，不伴有ST段抬高，经冠状动脉造影显示SYNTAX评分≥33分。排除标准：(1)既往行CABG和(或)PCI治疗的患者；(2)合并其他严重的心脏疾病，如严重心脏瓣膜疾病、严重心律失常、心肌病、先天性心脏病、Ⅳ级心功能不全等；(3)合并其他疾病，如恶病质、重症感染、多器官功能障碍综合征、恶性肿瘤、6个月以内的脑卒中等；(4)住院时间超过 2个月或多次转科或住院期间死亡，以及缺少主要检查资料的患者；(5)年龄>80岁或<18岁。

1.2 研究方法

1.2.1建立Markov模型 根据NSTE-ACS的自然演变过程并参考国内外已有的相关数据构建Markov模型[11-12]。在本研究中对疾病演化及转归过程中设立以下6个状态：NSTE-ACS无事件、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、心肌梗死后期、脑卒中后期、死亡。其中，NSTE-ACS无事件状态为无新发心肌梗死或无新发脑卒中事件。6个状态之间可能存在的相互转换关系见图1。

注：图中单向箭头表示只能从该状态转移至另一状态且无法逆向转移，弧形箭头表示该状态可自身转移。

1.2.2Markov模型参数

1.2.2.1转移概率 通常无法直接获得模型中的转移概率，故参照既往研究[13]通过转换公式获得模型中的转移概率，公式如下

r=-[In(1-P)]/T。

式中：r为瞬时发生率，T为观察时限，P为观察时限内的发生率。

p=1-exp[-rt]。

式中：p为1个周期的转移概率，r为瞬时发生率，t为循环周期。

本研究事件的发生率来源于BEST，PRECOMBAT和SYNTAX等试验的荟萃分析[7]以及多个大型临床研究[14]。各事件的发生率和病死率见表1，各状态的转移概率见表2。

表1 NSTE-ACS各个事件发生率和病死率(%)

表2 NSTE-ACS各个状态的转移概率

1.2.2.2效用值 模型中的效用值来源于Nikolic等[11]、Coleman等[12]研究，各个健康状态效用值见表3。

表3 NSTE-ACS各个健康状态效用值

1.2.2.3成本 模型中的成本来源于本研究中收集患者的直接医疗成本，间接成本个体差异较大且测量困难，本研究不将间接成本纳入收集范围。各个健康状态的成本见表4。参照相关研究[17]，本研究对成本及效用值进行5%的贴现同时进行半循环矫正。

表4 NSTE-ACS各个健康状态成本

1.2.2.4循环周期 本研究纳入的NSTE-ACS患者平均年龄为63岁。2019年中国卫生统计年鉴表明我国国民预计平均寿命为74.8岁。因此，本研究设置Markov循环周期为1 a，循环次数为15次。

1.4 敏感性分析通过Treeage 2011对Markov模型中的参数进行一维敏感度分析和概率敏感度分析。一维敏感度分析中成本参数取基线值的上下20%范围，效用值及转移概率取基线值的上下10%范围，贴现值取1%～8%。在分析概率敏感度时，参照既往研究[13]确定成本符合Gamma分布，确定效用值、转移概率符合Beta分布，并对Markov模型进行1 000次蒙特卡洛模拟。

2 结果

2.1 基础临床资料CABG组年龄小于PCI组，CABG组存在吸烟史患者的占比高于PCI组，CABG组射血分数大于PCI组(P<0.05)；两组性别、高血压、糖尿病、高脂血症、收缩压、舒张压、心率、左房内径、左室内径、SYNTAX评分、用药等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.2 Markov模型分析结果

2.2.1成本-效果分析 对Markov模型进行回乘分析并设置支付意愿阈值(willing to pay，WTP)为1倍人均GDP(64 644.00元)。CABG组和PCI组累计的成本-效果分别为26 165.91、26 956.37元/QALYs，增量成本效果比(incremental cost-effectiveness ratio，ICER)为33 300.89元/QALYs，即CABG组较PCI组每增加1个质量调整寿命要多花费33 300.89元。见表6。

表6 CABG组和PCI组的成本-效果分析

2.2.2敏感性分析

2.2.2.1一维敏感度分析 对Markov模型中的参数进行一维敏感度分析，结果显示，在1倍人均GDP(64 644.00元)下，对ICER结果影响大的主要是CAGB及PCI首次治疗费用，其他参数虽然可以对ICER有一定的影响，但不影响ICER的稳定性，见飓风图(图2)。

图2 CABG方案对比PCI方案的敏感度分析飓风图

2.2.2.2情境分析 通过对PCI治疗的药物涂层支架等高值耗材进行价格调整， PCI总体治疗成本呈下降趋势，假设CABG及其他治疗成本不变，虽然对PCI中高值耗材的价格调整使PCI越来越具有经济性，但是ICER始终小于3倍人均GDP(193 932.00元)，即相对于PCI，CABG增加的成本始终可以被接受。见表7。

表7 CABG方案对比PCI方案价格调整的增量成本-效果

2.2.2.3概率敏感度分析 通过二阶蒙特卡洛模拟对Markov模型进行概率敏感度分析得到概率敏感度分析ICER散点图(图3)。图3中虚线代表WTP阈值线(2018年1倍人均GDP)，WTP阈值线以下的散点具有成本效果。根据散点图可以得到，CABG治疗方案有81.1%的概率具有成本-效果优势，PCI治疗方案有18.9%的概率具有成本-效果优势。图4为概率敏感度可接受曲线，显示CABG治疗方案具有成本-效果的概率随着WTP阈值的增加而增加，当WTP大于CABG组与PCI组两条可接受曲线交叉的WTP值(即WTP超过38 786.4元/QALYs)时，CABG组较PCI组具有成本-效果性的概率大于50%。在WTP阈值达到135 752.4元/QALYs后，CABG组有98.4%以上的概率具有成本-效果优势。

图3 CABG方案对比PCI方案的增量成本-效果散点图

图4 CABG方案相对PCI方案在不同成本-效果 阈值下的可接受曲线

3 讨论

我国心血管病患病率处于持续上升阶段且2016年心血管病死亡率居首位，同时心血管病住院总费用也在快速增加，仅2016年急性心肌梗死患者的住院总费用为190.85亿元[3]。基于我国的国情，国民对医疗卫生资源需求巨大，但医疗卫生资源的相对缺乏成为我国疾病与医疗的主要矛盾。因此，从经济和效果方面选择NSTE-ACS复杂冠脉病变的治疗方案是有必要的。

Dutch试验是一项大型的临床研究，纳入了1 800例复杂冠脉病变患者，对接受CABG方案或PCI方案的患者进行了5 a的术后长期随访，进行了成本-效果分析，显示CABG更有成本-效果优势[10]。MASS Ⅱ试验长期随访的结果表明，对复杂冠脉病变患者来说，CABG是相较于PCI更具有成本效益的血运重建方式[9]。SYNTAX试验也表明对于复杂冠脉病变，CABG比PCI有成本-效果优势，ICER为16 537美元/QALYs[8]。本研究通过对复杂冠脉病变的NSTE-ACS患者血运重建方案及后续治疗成本和效果进行长期模拟，结果显示CABG较PCI具有成本-效果优势，ICER为33 300.89元/QALYs，低于1倍人均GDP。当ICER低于1倍人均GDP时，此时增加的成本完全值得；当ICER为1～3倍人均GDP时，此时增加的成本可以接受[17]。在本研究中，CABG组相比于PCI组获得的ICER小于WTP，具有成本-效果优势。综上可知，对于复杂冠脉病变，CABG比PCI更有成本-效果优势。

本研究通过Markov模型对NSTE-ACS复杂冠脉病变进行长期模拟分析，但国内对NSTE-ACS复杂冠脉病变尚无大型研究，模型中的部分转移概率和效用值主要来自国外大型研究，与我国的NSTE-ACS复杂冠脉病变的特征及转归存在一定的偏差。但是，通过对模型参数进行了一维敏感度分析、情境分析及概率敏感度分析，验证了模型的稳定性，在一定程度上也能保证结果的可信度。在本研究中，从医保部门的角度只收集了直接医疗成本，未从全社会的角度纳入间接成本及隐形成本，结果可能会有一定的偏差。

总之，对于复杂冠脉病变的NSTE-ACS患者，CABG较PCI有成本-效果优势。希望本研究可以为相关决策者提供一定的决策依据，以促进卫生医疗资源更加合理的应用。