基于疾病诊断相关分组的脑梗死患者住院费用标准与分组效果

宁传英

(商丘市第一人民医院 病案科，河南 商丘 476000)

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)作为医保控费的重要工具，是医院精细化、科学化管理模式的需要，这对粗放式扩张的按项目付费提出了较大的挑战。DRGs作为精细化管理工具被广泛应用于支付、预算管理、绩效考核、资源配置等多个方面，推动医疗卫生体制综合改革，充分发挥三级医院收治疑难危重患者的功能定位[1-2]。2019年国家公布30个DRGs支付试点城市，国家医疗支付方式改革快速稳步推进，这对医院的发展提出了新的挑战。本研究选择对人类健康和生命极具威胁的脑梗死入手，基于DRGs探讨脑梗死患者住院费用构成以及影响因素，以期为DRGs分组本地化过程提供参考。

1 资料与方法

1.2 研究内容以DRGs分组为基础，分析脑梗死患者住院费用的影响因素，分析各DRGs组费用构成、费用标准、影响因素及医疗资源消耗等情况，为本地区DRGs付费的开展及支付标准的制定提供一定参考依据。

2 结果

2.1 不同因素对住院费用的影响年龄、医疗付款方式、住院次数、出院时间、是否转科、住院时间、入院途径、伴随病个数与住院费用有关(P<0.05)。性别与住院费用无关(P>0.05)。见表1。

2.2 住院费用多因素logistic回归分析将表1中有统计学意义的因素纳入多因素logistic回归分析，此处住院费用以中位数为界，分为低费用组与高费用组。医疗付款方式、是否转科、住院时间、伴随病个数是住院费用的正向影响因素，年龄、住院次数、出院时间、入院途径是住院费用的负向影响因素(P<0.05)。住院时间越长、伴随病个数越多患者住院费用越高，转科患者住院费用更高，新农合患者住院费用高于城镇医保，首次住院者住院费用更高，急诊入院者住院费用高于门诊入院者，2019年出院者住院费用高于2020年。见表2。

表1 住院费用影响因素的单因素分析[M(P25，P75)，元]

表2 住院费用多因素logistic回归分析

2.3 基于DRG住院费用标准分析BR25组、BR23组、BR21组的CV≤0.8，表示每组的组内变异越小，组内同质性越好。RIV为0.87，组间异质性好。3个DRG组均无线外患者。根据分组器结果，BR21组、BR23组、BR25组CV、权重、住院时间、住院费用比较，差异有统计学意义(P<0.001)。BR21组CV、权重大于BR23组和BR25组，BR21组住院时间长于BR23组和BR25组，BR21组住院费用高于BR23组和BR25组(P<0.017)。BR23组CV、权重大于BR25组，BR23组住院时间长于BR25组，BR23组住院费用高于BR25组(P<0.017)。见表3。

表3 不同DRG编码患者住院费用标准比较

2.4 DRG组住院费用构成3组药品费占比均较高，其次是诊断费、医疗服务费、治疗费。3组自付比例、医疗服务费占比、诊断费占比、治疗费占比、药品费占比、抗菌药物费占比、耗材费占比比较，差异有统计学意义(P<0.05)。BR21组自付比例和药品费占比低于BR25组，BR21组医疗服务费占比、治疗费占比、抗菌药物费占比和耗材费占比均高于BR25组(P<0.017)；BR21组诊断费占比与BR25组比较，差异无统计学意义(P>0.017)。BR21组医疗服务费占比、治疗费占比、抗菌药物费占比和耗材费占比均高于BR23组，BR21组药品费占比低于BR23组(P<0.017)；BR21组自付比例、诊断费占比分别与BR23组比较，差异无统计学意义(P>0.017)。BR23组自付比例和药品费占比低于BR25组，BR23组医疗服务费占比和诊断费占比高于BR25组(P<0.017)；BR23组治疗费占比、抗菌药物费占比、耗材费占比分别与BR25组比较，差异无统计学意义(P>0.017)。见表4。

表4 不同DRG组住院费用构成分析(%)

2.5 DRG组住院费用多因素logistic回归分析住院时间、住院次数、出院时间是BR25组住院费用的影响因素(P<0.001)，见表5。住院时间、医疗付款方式、住院次数、出院时间、是否转科、入院途径是BR23组住院费用的影响因素(P<0.001)，见表6。住院时间、住院次数、是否转科、出院时间是BR21组住院费用的影响因素(P<0.05)，见表7。

表5 BR25组住院费用影响因素的logistic回归分析

表6 BR23组住院费用影响因素logistic回归分析

表7 BR21组住院费用影响因素的logistic回归分析

3 讨论

随着医疗支付方式从按项目付费转向按病种付费多元复合方式的转变，DRG作为国家改革设想的突破口在全国推广试点，是加快医院精细化管理的催化剂。DRG在国际上已经被广泛应用于医保支付体系、学科建设、绩效评价等精细化管理方面。在我国因各地发展水平、疾病谱构成等差异的存在，在实践应用DRG的过程中应参考本地化特征，采取因地制宜的方式建立起符合各地实际的疾病分类标准。脑梗死致死率高达80%，本研究旨在通过分析DRG付费实施对脑梗死患者住院费用的影响，总结住院费用的影响因素及费用标准的制定情况，为本地区付费政策调整和医院质量管理提供依据。

在本研究中，脑梗死患者住院费用受伴随病个数、转科因素、住院时间、医疗付款方式等因素的影响，其中医疗付款方式、是否转科、住院时间、伴随病个数是影响住院费用的正向因素，年龄、住院次数、出院时间、入院途径是负向因素。住院时间越长、伴随病个数越多患者住院费用越高，转科患者住院费用更高，新农合患者住院费用高于城镇医保，首次住院者住院费用更高，急诊入院者住院费用高于门诊入院者，2019年出院者住院费用高于2020年。对于DRG分组来说，最好的分组效果是组内同质性好，组间异质性高。本研究中脑梗死患者的DRGs分组方案组内差异小，组间异质性高，可以说明本研究中分组较合适。BR25组权重最大，费用标准最高，故医疗资源消耗最高。脑梗死患者的合并症或伴随病是DRGs分组的重要依据之一。伴随病个数直接影响住院费用，脑梗死伴重要合并症与伴随病的费用标准高于脑梗死不伴合并症与伴随病者。合并症与伴随病直接影响着患者的诊疗难度，关系到患者的诊疗过程及效果，是脑梗死患者诊疗过程中需要特别重视的问题。分析住院费用构成发现各个DRG组药品费占比均较高，其次是诊断费、医疗服务费、治疗费等。BR21组医疗服务费、治疗费、抗菌药物费、耗材费占比均高于BR23组和BR25组，BR21组药品费占比低于BR23组和BR25组。随着病情的变化，内科治疗中药品费占比会相对较高。因脑梗死病因、部位不同及患者基础疾病不同，部分患者需转科接受综合治疗。转科患者住院费用较高，在DRG支付具体实践中需要特别关注患者是否转科。在DRGs分组时，应充分考虑各种情况，尤其是对转科患者的分解处理。

DRGs分组结合临床经验和统计学的CV，分组结果可以更完整地表达医疗资源消耗情况。将临床特征、病情复杂程度相当和医疗资源消耗相似的患者纳入同个DRG组，组内同质性高，组间异质性大，权重充分客观反映医疗服务价值和医务人员的技术劳动价值[5-6]。各DRG组的影响因素可作为费用控制的关键点，线外患者情况应成为重点关注对象，住院费用构成作为内部结构调整的依据。制定较为合适的DRG分组方案需要临床医生和编码员的共同参与。临床医生正确填写病案首页及疾病诊断相关信息，编码员完整体现信息，以此为脑梗死患者的DRGs准确分组及后期本地化奠定基础。

DRGs医保支付方式在全国范围内不断推进，医院管理者、临床一线医生，特别是病案科编码人员需要深入了解DRGs技术原理，掌握临床疾病及诊疗特点，正确书写疾病诊断，正确编码，运用DRGs工具促进疾病结构调整和学科发展，持续促进诊疗能力的提升[7]。作为医院管理者，不仅要重视DRGs分组本地化的过程，了解DRGs分组存在的相关问题，推动DRGs管理工作在本地化的过程中更加贴合地区经济、疾病特点，为医保支付方式的选择提供参考，还需要在进行DRGs分组分析时，加强与医保部分的信息沟通，做好盈亏监测，分析病种费用构成，调整病种收入结构，加强病种成本控制。在推进DRGs的过程中，需要持续不断地更新信息，以使其更好地应用于医疗支付中。