口腔诊室气溶胶感染防控研究对疫情期护理管理的启示

秦 烨，刘晓芬，周 玥，曹立群

（1.同济大学附属口腔医院，上海 200072；2.上海市口腔病防治院，上海 200001；3.上海新浦口腔门诊部有限公司，上海 200126）

2019 年底，新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）在湖北省武汉市被发现，之后疫情在国内迅速蔓延，国家卫生健康委员会已将其纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理［1］。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》指出，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，新冠病毒存在经气溶胶传播的可能［2］。牙科诊疗多需使用涡轮机、超声设备、三用枪等专用牙科器械，而此类器械在操作中极易产生喷溅物，从而形成气溶胶［3］。这就意味着医护人员为处在潜伏期的患者或无症状感染者进行牙科诊疗操作时，可能存在着较高的暴露风险，甚至会引起疫情扩散。新冠肺炎疫情期间，全国各地的口腔科门诊均处于停诊或仅开设急诊状态。口腔科门诊如何逐步、有序地复工，护理人员在疫情防控中承担着重要角色。本文针对口腔科微生物气溶胶的防控护理进行综述，以期为减少医务人员的职业暴露，遏制疫情传播提供参考。

1 气溶胶的概念

气溶胶是指悬浮在气体介质中的固态或液态细微粒的气态分布系统，粒径值一般在0.000 1～100 μm之间［4］。口腔科气溶胶最早在1968 年由Micik 等［5］发现并提出。口腔科操作过程中会产生气溶胶及飞沫，其颗粒直径非常小，一般在50 μm 以内，可以长时间悬浮在空气中。

2 口腔科气溶胶传播疾病的风险

人体免疫缺陷病毒［6］、乙肝病毒、结核分枝杆菌［7］、流感病毒、疱疹病毒、SARS 冠状病毒［8］及中东呼吸综合征冠状病毒［9］等均被证实存在通过气溶胶传播的可能。研究显示，英国医院在治疗H1N1 过程中产生的气溶胶，导致医护人员面临高暴露风险［10］。直径小于50 μm 的粒子虽肉眼无法看见，但它们可以以气溶胶为载体在空气中停留很长一段时间［11］。多数牙科气溶胶直径为5 μm，甚至更小［12］。病原微生物会接触皮肤黏膜造成感染，而混合成气溶胶颗粒的PM2.5气溶胶可被吸入至肺部最后到达肺泡［13］，PM1颗粒则会进入血液。目前，口腔科通过气溶胶被传染的新冠肺炎确诊患者并未见报道，分析原因可能为口腔气溶胶的检测方法大多为菌落培养法，只检测气溶胶中的细菌，而无法检测病毒；其次疫情期间，大部分口腔医院多为关闭状态，仅开设的急诊大多数不进行高危操作。

3 口腔科诊室气溶胶产生的相关因素

3.1 诊疗操作相关因素①诊疗项目。研究表明，口腔科诊疗中采用不同的器械进行诊疗操作时,会产生不同浓度的气溶胶［14-15］，如应用超声洁牙机进行洁牙比应用高速涡轮机进行窝洞制备会产生更高浓度的气溶胶［15］。除洁牙外，开髓、补牙、牙体预备、拔阻生智齿、种植牙等操作均可产生较多喷溅。②诊疗操作距离。距离操作点的近远可以影响气溶胶浓度的分布。Harrel 等［12］研究结果显示，在超声波洁治过程中，关闭洁牙机出水开关产生的气溶胶及飞沫在以患者为中心0.609 m 范围内浓度最高。而另一项调查［16］显示，在距离操作点0.5 m 处细菌总数均值为12 564.3 CFU/cm2，是距5 m 处所测数值的16.9 倍。

3.2 诊室布局及环境口腔科诊室的布局也会影响气溶胶的浓度变化。有研究显示，在多椅位诊室中进行操作，随着微生物气溶胶浓度的增加，感染性病原体传播的可能性也在增加［17］。既往研究显示［18］，诊疗结束后1 h 后，单椅位诊室测得的空气细菌菌落数已降至与开诊前相同,而多椅位诊室的空气细菌菌落数仅降至最高值的45%。同时，多椅位诊室开诊后2 h 测得空气细菌菌落数高达开诊前的5 倍多［16］。目前，临床上单椅位诊室尚不能满足正常的诊疗需求。且不论单椅位诊室还是多椅位诊室，大多数诊室在开诊后4 h左右才进行一次空气消毒，无疑增加了空气细菌数。另外，口腔科诊室内的空调设备也可能是细菌及微生物的传播媒介［13］，且诊室内的空气湿度、温度和颗粒直径大小等因素均会影响微生物气溶胶的分布及存在潜 在 的传 染 性［15-16，19］。

3.3 其他因素有研究［20］指出，患者口腔内的微生物也会影响气溶胶的形成。另有研究指出，微生物气溶胶还与牙科所用的材料有关， 如使用口腔外科笑气、洁牙喷砂粉等均会导致空气污染［21-22］。

4 口腔科诊室气溶胶感染防控的护理措施

4.1 口腔诊疗操作相关的防控措施

4.1.1 诊疗前：合理使用漱口水含漱有研究显示，在超声洁治操作时使用抗菌漱口水可以有效减少口腔内微生物［23］，且治疗前使用漱口水具有持久抗菌的作用［24］。另有研究显示，国内较常使用的氯已定葡萄糖漱口水能有效减少空气中的细菌气溶胶［25］，且效果优于肉桂漱口水［26］。此外，使用含氯化十六烷基吡啶、乳酸锌和氟化钠的漱口水能减少口腔科气溶胶中的活菌［27］。目前，氯已定漱口水已被证实对新型冠状病毒灭活无效［2］。对新型冠状病毒理化特性的研究显示，醇类、过氧化物类能有效灭活该病毒，但目前临床尚未研制出醇类配方漱口水。因此，新冠肺炎疫情期间，首选1%的双氧水供患者诊疗前漱口。但因双氧水的常规浓度为3%，建议供患者漱口时，应配制成1%的双氧水，且需现用现配［28］。而有关1%双氧水漱口液对新冠病毒的灭活效果及使用间隔时间等，还有待进一步验证。

4.1.2 操作中：使用强吸及橡皮障①口腔洁治操作中推荐采用强吸。国内外已有相关研究表明，强吸可以减少口腔治疗过程中产生的微生物气溶胶和飞沫［29-30］，特别对于超声波洁治过程中释放的高浓度气溶胶，配合使用强吸能获得更好的防护效果［11］。但Desarda 等［31］研究显示，强吸并不一定能减低气溶胶浓度，这可能与超声洁治的牙位、诊室布局、强吸的型号、吸力的大小、护士使用强吸进行操作配合的规范性和熟练性等因素有关。因此，强吸是否能应用于所有的口腔治疗操作，特别是在多椅位诊室内，仍有待开展进一步研究。在新冠肺炎疫情期间，从降低诊室气溶胶的角度，对使用高速涡轮机等诊疗操作，建议使用最大程度的强吸，以尽量吸净患者口腔内的唾液及伴随高速涡轮机产生的液体及飞溅的气溶胶。同时，在吸引操作中，应强、弱吸引交替进行，并注意避免强吸触及牙齿及黏膜。②牙体牙髓诊疗操作中建议全面采用橡皮障。国外研究［15］显示，使用橡皮障可以减少口腔手术过程中细菌气溶胶的产生。国内也有研究者使用橡皮障和普通棉卷进行补牙治疗，结果显示使用橡皮障的试验组空气菌落平均值下降了82.7%～83.9%，较使用普通棉卷的对照组效果更优［32］。橡皮障良好的延展性能可有效阻隔口腔诊疗操作中喷溅的致病物质。目前，橡皮障已被广泛应用于临床，很多牙体科的操作均已使用橡皮障。但由于橡皮障的使用会在一定程度上增加治疗操作时间，所以对于多颗牙、外伤牙、外科手术、口腔种植等操作，橡皮障的应用并不多。在充分考虑其优势及弊端的基础上，仍建议在牙体治疗时使用橡皮障。同时，护理人员应接受相应培训，掌握橡皮障使用的注意事项，并能熟练地进行护理配合（包括对患者牙位进行标示、打孔、选择，以及夹取正确型号的蝶形夹等）。另外，护士还应根据牙位及大小选择合适的打孔器孔径（如磨牙位选择最大孔径打孔），安装时使用障夹撑开橡皮障布形成封闭圈，并正确配合医师操作［33］。

4.2 口腔诊室的环境管理

4.2.1 诊室布局及就诊安排疫情防控期间，尽量安排患者在单椅位诊室接受诊疗；若无条件，需严格控制进入多椅位诊室的患者人数，加大诊疗处置时患者之间的物理间隔，采用间隔一个椅位安排就诊的方式，并尽量缩短诊室内空气消毒的时间间隔。

4.2.2 环境通风及空气消毒接诊期间，须保持诊室内空气循坏，即每日早、中、晚均需开窗通风至少30 min，诊疗结束后可用过氧化氢消毒剂进行空气喷雾消毒或紫外线照射消毒，有条件者可使用空气消毒机消毒等。有研究［34］认为，空调通风系统开启易导致新冠肺炎疫情的传播和蔓延，建议禁止使用管道空调设备，可改用空气过滤装置。另外，使用紫外线灯和可移动的空气过滤装置可以使空间内的气流发生变化，从而降低空气中的气溶胶含量，但缺点是无法进行新鲜空气的交换［35］。国内有研究将高压静电空气消毒法［36］应用于口腔诊室消毒并取得了一定的效果，但高压静电器会产生较高的噪声。实际工作中应综合考虑相关因素。

4.2.3 物品的清洁消毒护理人员应严格遵循无菌操作原则，规范取用牙科器械，且取用牙科材料后需及时对包装材料及容器进行物体表面清洁与消毒；诊室内不可放置私人物品，诊疗台面上减少放置诊疗物品，便于每例患者诊疗结束后擦拭消毒。擦拭消毒时，应遵循单元化、全方位的操作原则，有污染时及时进行清洁与消毒；每日下班前可用含氯消毒剂和清水对牙椅管路冲洗、消毒，开诊前也应对管路进行冲洗、消毒，同时使用防回吸手机，每次操作前先空踩30 s。

4.2.4 其他疫情期间，应尽量减少洁牙等易产生大量喷溅的诊疗操作，并尽可能避免使用易导致空气污染的治疗材料，同时需做好患者的相关解释工作。对于修复科的粉尘污染，建议开启空气净化器。有研究报道，牙科气溶胶负压集中排污器、扇形手持吸引装置［37］等设备具有较好的集中排污效果，实际工作中可在充分考虑温度、湿度、空间以及实际情况的基础上，进一步探索设计降低口腔科气溶胶的相关装置。

4.3 重视口腔科医护人员的职业防护根据国家卫生健康委员会发布的 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［2］、上海市口腔临床质量控制中心发布的《新型冠状病毒肺炎防控期间上海市口腔质控工作的指导性意见（第一版）》及国家卫生健康委员会办公厅关于印发《新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南（试行）的通知》，新冠肺炎疫情期间，口腔科医护人员应根据所在地区的风险程度、从事操作暴露的风险程度等，选择相应的防护装备。建议医护人员进行可能产生大量喷溅物的操作时，应在标准防护的基础上选择佩戴医用防护口罩或医用外科口罩、护目镜或面罩，并穿隔离衣。在诊疗椅旁进行操作配合的护理人员尤其应注意，务必做好与操作医师级别一致的防护措施。同时，诊疗期间使用过的相关防护用品禁止带出诊室，以免造成污染。

5 小结

新冠肺炎疫情期间，如何在保障日常诊疗的同时做好感染预防与控制，成为口腔科护士面临的重要挑战。深入了解口腔诊室气溶胶感染防控进展，将有助于口腔科护士积极采取相关防控管理措施。但对于一些存在争议的措施，尚有待进一步探索完善。