围手术期血液保护措施对老年全髋关节置换术患者快速康复的影响

周瑶 罗海燕 宋慧敏 文琴

随着我国老龄化进程的不断加快，老年疾病在疾病谱所占比重逐渐增加，其中老年股骨颈骨折发生率逐年升高。全髋关节置换术可利用假体替代严重病变髋关节，以达到缓解疼痛、恢复髋关节功能的目的，目前已经在骨科临床工作中得到普遍推广，常用于治疗髋关节疾病、股骨颈骨折、股骨头坏死[1，2]。近年来随着关节外科新技术及新材料的发展，使全髋关节置换术得到了广泛的应用，该术式可迅速改善患者的髋关节功能，但髋关节置换手术过程中需进行截骨、磨臼等操作，可引起骨面渗血而致术中出血量大增，髋关节置换术中出血量可高达2 000 mL，术后血红蛋白下降约30～46 g/L，异体输血率高达45%～80%[3]。老年人因身体各项机能衰退，同时常伴有多种基础疾病，输血可能性及其输血并发症明显高于普通人群，且老年人输血后出现不良反应及引起相关疾病后，往往病程发展迅速，很难立即发现和诊治，因而降低老年患者的输血率尤为重要[4，5]。因此本研究旨在通过分析围手术期血液保护措施在老年全髋关节置换术快速康复中的效果，以期为此类患者快速康复外科的实施过程提供参考依据。

资料与方法

1 一般资料 选择2016年5月～2019年6月在本院接受治疗的98例老年全髋关节置换术患者进行研究。采用随机数字表法将患者分为2组，每组各49例。对照组男31例，女18例；年龄61～74岁，平均（66.07±8.19）岁；股骨头缺血性坏死32例，髋部骨折11例，骨性关节炎5例，类风湿性关节炎1例。观察组男28例，女21例；年龄60～73岁，平均（65.82±8.48）岁；股骨头缺血性坏死30例，髋部骨折13例，骨性关节炎3例，类风湿性关节炎3例。研究方案经川北医学院第二临床医院（南充市中心医院）伦理委员会通过，两组患者性别、年龄、疾病类型对比差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2 纳入与排除标准

2.1 纳入标准：①年龄≥60岁；②初次行单侧全髋关节置换术；③美国麻醉医师协会[6]（American Society of Anesthesiologists, ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级；④神志清醒，智力正常，可配合进行常规治疗；⑤无手术禁忌症；⑥已获知情同意，并术前签订知情同意书者。

2.2 排除标准：①凝血功能障碍者；②有血栓栓塞的患者；③术前7 d内使用过抗凝药物者；④恶性肿瘤患者；⑤肝、肾等重要脏器严重疾病者；⑥患有严重心肌病、房颤、冠状动脉狭窄性心脏病等心血管疾病；⑦患有颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑出血及大面积脑梗死等严重脑血管疾病者。

3 方法 两组患者均由同一组医护人员行全髋关节置换术，取健侧卧位，全麻后选择髋关节后外侧入路，逐层切开皮下组织并显露股骨颈，在小转子上方截除股骨颈，取出股骨头后采用髓腔锉扩髓，安装假体试模，复位后外展、屈曲、外旋，待松紧满意后取出试模，安装股骨头假体，复位髋关节，复位成功后放置负压引流管并修补外旋肌群，逐层缝合皮下组织。对照组采用常规快速康复围手术期管理措施，围手术期由医生根据患者临床症状、体征及输血指征决定是否输血及输血的成分。在髋关节皮下软组织缝合后给予注射用氨甲环酸1 g关节内注射。观察组在此基础上加以围手术期血液保护措施，主要包括以下几方面内容：①术前红细胞动员：术前1周先对患者血红蛋白水平进行检测，对于男性血红蛋白水平＜130 g/L，女性血红蛋白水平＜120 g/L者在术前3 d至术后5 d均给予重组人促红细胞生成素（由上海罗氏公司生产，批准文号：注册证号BS980034，规格：2 000 IU/支）5 000～10 000 U，Qd；静脉滴注蔗糖铁注射液（由南京恒生制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20113004，规格：5 mL：100 mg）200 mg，2天1次。②术中控制性降压：除存在高血压2级以上、心脑血管疾病等控制性降压禁忌的患者外，将其他患者平均动脉压下降至50～65 mmHg，或动脉压控制在基础值的70%～80%。③保护体温技术：将手术室及病房温度控制在24～26℃，术中及术后采用可控式电热保温毯给患者保温。术中及术后8 h内给患者输液前先采用加温器加温至约38℃。④术后引流管管理：术后间断性夹闭引流管，可以使得关节腔内积血产生的压力压迫止血，减少出血量。

4 观察指标 对比两组患者急性失血量、输血率、血红蛋白、红细胞压积、红细胞计数、护理满意度、住院时间及并发症发生情况。①术中出血量：由巡回护士记录冲吸引器吸引液体量及术中纱布增重，两者相加为术中出血量。②血红蛋白、红细胞压积、红细胞计数：术前及术后1 d抽取患者空腹静脉血3～5 mL，以全自动血细胞分析仪对血红蛋白、红细胞压积、红细胞计数进行检测。③护理满意度：采用纽卡斯尔护理满意度量表[6]对护理满意度进行调查，该表共19个条目，每个条目1～5分，得分越高护理满意度越高。④并发症：记录两组患者并发症发生情况。

5 统计学处理 应用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者急性失血量及输血率比较 对照组患者急性失血量高于观察组，对照组总输血率为16.33%，显著高于观察组的4.08%（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者急性失血量及输血率比较

2 两组患者血红蛋白、红细胞压积、红细胞计数比较 术前两组患者血红蛋白、红细胞压积、红细胞计数差异无统计学意义（P＞0.05），术后对照组血红蛋白、红细胞压积、红细胞计数均显著低于观察组（P＜0.05），见表2。

3 两组患者护理满意度及住院时间比较 观察组患者护理满意度得分高于对照组，住院时间较对照组更短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

4 两组患者并发症发生情况对比 对照组总并发症发生率为24.49%，显著高于观察组的8.16%（P＜0.05），见表4。

表3 两组患者护理满意度及住院时间比较（）

表3 两组患者护理满意度及住院时间比较（）

images/BZ_64_504_1922_1979_1975.png对照组（n=49） 65.93±6.18 8.26±2.09观察组（n=49） 73.16±7.02 6.64±1.83 t值 -5.411 4.082 P值 ＜0.001 ＜0.001

表4 两组患者并发症发生情况对比

讨 论

全髋关节置换术为终末期髋关节疾病、股骨颈骨折、股骨头坏死等髋部病变常用的治疗方法，该术式容易造成术中及术后大量失血而增加术后急性贫血的发生率，据调查髋部骨折术后贫血发生率高达87%[5]。围术期贫血使患者术后感染及死亡的风险明显上升，同时还会延长患者住院时间，不利于术后髋关节功能的快速康复，严重影响其生活质量，尤其是老年患者常伴有糖尿病等基础病，术后发生并发症的风险增加，且成为老年髋关节置换术后死亡的重要原因。近年多项研究显示围术期血液管理可通过在围术期各阶段应用多种技术对血液质和量进行保护而减少失血，降低贫血及输血率，使手术安全性及患者满意度均得到明显的提升[6，7]。

本研究结果中对照组患者急性失血量高于观察组，对照组总输血率为16.33%，显著高于对照组的4.08%（P＜0.05），可能与观察组在常规快速康复护理的基础上加以围术期血液保护措施有关。常规的围术期血液保护措施主要有术前铁剂、促红细胞生成素、自体储血等措施，本研究根据老年患者的特点并未采取自体储血等对机体影响较大的血液保护措施，而是通过术前给予铁剂及促红细胞生成素进行红细胞动员、术中控制性降压、保护体温及术后引流管管理，并加以氨甲环酸等止血药物进行围术期血液保护管理，使患者急性失血量及输血率均显著下降。通过本研究围术期血液保护措施，可使患者术中出血量明显下降，降低贫血的发生，减少因贫血而引起的恶心等胃肠道反应[8]。

全髋关节置换术患者年龄普遍较大，术前及术中贫血的发生率较高，贫血患者围术期输血的风险明显更高。本研究根据术前血红蛋白水平给予促红细胞生成素及铁剂以提高患者围术期血红蛋白水平，以降低输血率。本研究术后观察组患者血红蛋白、红细胞压积、红细胞计数均显著大于对照组，术后对照组血红蛋白、红细胞压积、红细胞计数及观察组患者红细胞计数均显著下降（P＜0.05），观察组患者血红蛋白、红细胞压积手术前后对比差异均无统计学意义（P＞0.05），印证了上述观点。为了预防补充铁剂可能引起便秘等胃肠道不良反应，本研究选择静脉滴注蔗糖铁注射液，未发现铁剂相关并发症的发生。促红细胞生成素的使用过程中则需注意考虑患者是否存在高凝倾向，对于存在高危因素的老年患者应谨慎使用该药物以降低血栓形成的风险，故本研究中将术前血栓栓塞患者排除。同时观察组在术中还采取控制性降压、术中保温等方法以降低术中出血率。控制性降压主要采用药物或麻醉技术使血压控制在一定水平，全髋关节置换术中控制性降压可减少骨面渗血，同时还可保持清晰的术野，便于操作，缩短手术时间[9]。研究证实术中低体温可致术中及术后多种机体反应而增加寒颤、感染等并发症发生的风险，同时有研究证实术中保温还可减少血液丢失，加速伤口愈合，增加患者舒适度并提高患者满意度[10，11]。

综上所述，围手术期血液保护措施联合快速康复护理较单独使用常规快速康复护理，可有效降低老年髋关节转换术急性失血量及输血率，维持血红蛋白水平，提高患者护理满意度，缩短住院时间，同时还可降低并发症发生率。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突