关于公立医院资金管理工作的探讨

上海市光华中西医结合医院

引言

近年来，随着国家财政对医疗行业投资的不断加大，投资类型的日益增加，对公立医院在深化医疗卫生体制改革过程中，如何通过优化资金管理体系，如何合理有效地进行资源配置，从而达到实现资金精细化管理的目的，提出了更高层面的要求。加强资金管理既是国家审计部门和财政部门对公立医院监管的要求，也是公立医院激发资金活力、发挥资金最大经济效益和社会效益的要求。

一、公立医院重视资金管理的必要性

公立医院属于事业单位性质，在履行公共服务职能过程中由国家财政提供资金支持。因此，加强资金管理，不仅有助于公立医院的长效可持续发展，还能够在一定程度上缓解国家财政压力，确保财政资金的合理利用以及最优配置。公立医院运营管理受国家财政和审计部门的监督，这要求其必须重视规范化管理、严格遵守法律法规，从资金的分配、资金的管理、资金的使用等方面加强管控，确保资金分配公平、管理得当、使用最优，以最大程度发挥资金的医疗价值[1]。

二、公立医院资金管理中存在的问题

（一）制度建设规范化有所欠缺，缺乏完善的资金管理制度

制度建设是规范化管理极其重要的部分，然而当前部分公立医院更多的将工作重点放在如何提升医疗水平、服务质量、科研水平等方面，相对而言，对制度管理方面的精力投入较少，尤其是资金管理方面。由于缺乏完善的资金管理制度，对财务人员的职责权责细化不足，权责界定不清晰，使得财务人员对于资金管理的认识停留在基础层面，即资金管理仅仅是对公立医院的收支情况进行记录和核算，而不注重对收支情况进行分析，并据此评价公立医院的经营状况[2]。资金管理制度的不完善，使得制度上的盲点未被及时填补，从而容易滋生贪污腐败，增加资金管理风险。

（二）成本管理方面相对薄弱，缺乏规范的支出管控措施

1.药品材料支出占比偏高

在公立医院的各项成本支出中，占比较高的主要有药品费和材料费，这意味着这类支出需要占用医院大量资金，会大幅降低资金的流动性；加之，国家“取消药品加成”政策的推出，进一步压缩了公立医院的利润空间，在此形势下，更加考验公立医院的资金管理能力。

2.缺乏完善的固定资产采购管理体系

主要表现在大型设备的采购上，设备使用科室发出采购申请（包括申请因由），科主任签批后，分别发送负责采购、资金管理的相关科室会签，会签通过后上报分管院领导签批，最后由院长签批，审批流程完成后，由采购部门执行采购计划。在整个固定资产采购过程中，缺乏对采购设备的多维度分析，如没有编制可行性报告，没有进行效益分析，缺乏适当的“资本预算”管理，由此导致对固定资产的投资存在一定的盲目性。此外，公立医院对于大型设备的界定标准也不明确，导致在采购过程中比较被动。

（三）全面预算管理执行不到位，缺乏对预算的精心化管理

就当期一些公立医院的预算管理情况来看，预算管理精细化不足主要表现在两方面，一方面业务范围覆盖全面性不足，预算编制未涉及三级科室，另一方面事后监督考核机制执行不到位。部分公立医院的预算仅仅针对一些职能科室，并未全面覆盖全部科室，业务科室的公费细化不足。由于医院未实现三级预算，造成各项公摊费用无法科学、合理的分摊到相应科室，只是采用传统的方法按照医疗收入总额比例来进行分摊[3]。虽然公立医院就预算执行结果进行分析、考核，并将其纳入年终评比，与绩效挂钩，但是在实际执行过程中，由于缺乏完善的预算管理制度体系，使得事后监督缺位，如在界定以往卫生材料费用占比过程中，对其占总收入的百分比如何确定、如何设置占比更为合理，缺乏有效的分析，事后监督考核也落实不到位。未实行严格的奖惩制度，对于相关医疗科室，超出预算的没有及时采取惩罚措施，未超出预算的，奖励不到位，未将预算执行结果纳入年终评比，绩效考核不足，使得预算绩效管理的激励作用无法真正得以发挥。

（四）事后监督机制未有效落实，缺乏完善的资金管理审计

资金管理审计是针对申报立项、资金流向、管理活动、制度运作、资金使用、效益产出等环节的全过程、全方位的系统审计，从目前公立医院的运作情况来看，资金管理审计往往被认为是不重要的项目，很容易被遗忘。甚至部分公立医院未设立审计监督机制或者直接由财务部门承担审计监督职能，监督机制的不健全导致审计职能无法真正发挥有效的监督作用，难以通过审计来改善公立医院日常运营中常常出现的资金低效率使用、利用不当、分配不均的情况，资金管理水平无法得到有效提升[4]。此外，会计稽查和审计岗位的缺失，也使得医院的财务活动缺乏有效的约束。

三、公立医院加强资金管理的有效对策

（一）完善资金管理制度

公立医院可以着重从以下几方面来完善资产管理制度：第一，重视完善应收账款管理制度。公立医院应收账款主要来自患者的医疗费用，可以通过完善会计管控机制，细化应收款各环节的权责，实施归口责任制管理，强化全环节的监督。为尽量降低欠费情况的发生，一是加强应收款过程管理，对于住院病人，当其费用超过预交金一定比例时（根据各家医院的实际情况确定），及时向其发出补缴预交金通知并进行催缴；二是强化欠费审批管理，明确界定授权审批权限和范围，确保各岗位工作人员认真履行自身责任，在欠款审批过程中，作为审批人员，要严格执行规范的审批程序和流程，确保审批的科学性和规范性。公立医院可以指派专人专岗负责对应收账款进行清算和管理，并重视加强绩效考核，将考核结果与管理人员的薪资、福利等挂钩，以提升核算以及管理人员的工作效率和质量[5]。公立医院要重视应收款的核算及管理，制定详尽全面的应收款核算基本规范，要求会计人员必须严格遵循规范要求进行日常应收款的核算；针对不同的欠费问题，应采取不同的处理标准。第二，重视完善现金流管理制度。公立医院一方面要对收费制度进行完善，具体包括各类票据开具制度、缴费手续制度等，另一方面要重视对缴费过程的监管，严格禁止乱收费、乱开票的现象；公立医院还要每天进行收费清算，确保票据和现金额一致。第三，重视完善资金统一管理制度。医院资金应统一由财务部门进行集中管理，明确财务部门在资金管理方面的权责，以便对医院资金进行合理整合，统筹分配，提升资金的利用效益；医院还可以制定资金占用有偿制度，对于科室占用资金收取一定比例的费用，明确资金占用额度，规范资金占用报批，以防范资金滥用现象。

（二）重视加强公立医院支出管理

1.药品材料支出管理

公立医院的药品支出管理，应以预算为导向，充分发挥预算的控制与监督作用，从源头对支出进行控制。通过测算常用药的月均消耗量的方式，实现以销定购，在合理范畴内减少压库，降低资金占用。加强材料支出占比控制，可以通过制定严格的领用制度，结合弹性预算实行限额管理，根据各科室历年使用情况，确定限额标准，超出领用限额后，须经批准方能继续使用，通过预算柔性控制与刚性控制相结合的方式督促科室不滥用材料；同时公立医院还可以通过系统进行在线控制，如建立材料科室二级库，规范二级库管理流程，系统中添加材料字典--办理材料入库并点击入库保存--物资字典上传到中间表，由HIS进行信息读取--物价科在HIS中维护收费码并写回系统--科室申领材料--二级库收费材料生产移库单；不可收费材料生成出库单--病区确认后移库信息写到中间表，HIS系统读取信息--HIS中计费并在次日将计费信息传回系统--各病区出库核销。公立医院建立二级材料库，可以根据各项材料用完的计费数据，将其成本计入相应科室，对于没有用完的继续保留在二级库。如此可以确保材料费与其收入相一致，同时也可以为成本核算提供依据。

2.固定资产采购管理

固定资产采购是公立医院一项重要的资金支出活动，尤其是大型固定资产是占用资金量较大的一项支出，对资金管理的影响较大因而应格外重视固定资产的采购管理。公立医院的固定资产涉及医疗设备、电子设备、其他固定资产等，由不同科室归口管理，为提升采购效率，首先要优化固定资产采购管理流程，明确各流程的归属责任部门，确保权责清晰，以提升固定资产采购效率，确保医疗业务顺利推进。其次，为把资源用在最需要的地方，应建立针对大型医疗设备采购的决策制度，采购需求科室应对拟投入资金及预期回收资金情况进行分析，如采用回收期法，通过可行性分析的机制以及同类型设备的比价，在不影响医疗效用的前提下，择优选择资金回收时间短，相对占用资金量少，创造效益多的设备先行购买。此外，通过可行性分析，对于超大型设备，如检验类设备，还可以通过分析比对，从经济角度来决定是自行采购还是实行业务外包。除事前管理外，公立医院也应重视固定资产的日常管理，如医疗设备维修、维护管理，避免由于管理不当，增加费用投入，减少结余。对于设备的维修维保费用，应做好年度分析，测算出其维修费和收益产出的比例关系，汇总出各类设备的维修费，再决定是否需要购买维保费，医院各科室在使用过程中，也要尽量保证设备完整，以确保资金的合理配置。公立医院还应定期清查资产，评估各项资产的使用效益，确保固定资产的最佳、合理利用。

（三）加强资金预算管理

公立医院可以建立以院级、科室、单元责任中心为基础的三级预算责任网络，为资金预算管理奠定组织架构基础。首先，可以健全资金预算绩效考评体系。考评主要针对的是预算执行结果，通过考核评价，管理层可以及时发现预算执行中存在的问题，如实际执行结果与预算指标值间的差异，并及时改正，确保预算执行效果，从事中环节进行预算控制；考评结果可以作为下次预算循环的出发点，发挥事后控制作用。为了保证预算执行效果，公立医院可以制定完善的预算激励制度，激励制度的制定要注意遵循奖惩并存原则，要有奖有罚，既发挥激励作用，又发挥约束作用，对奖惩的标准进行明确，正确引导预算执行行为；激励制度的制定过程中，要考虑到以预算责任中心为单位，将年度和月度两种奖惩方式相结合。在考核方法的选择上，公立医院可以采用平衡记分卡的方式，借助完善的指标体系，将预算绩效考评结果与个人薪资、福利挂钩，确保预算执行结果与战略目标一致。其次，公立医院应重视公用经费预算管理。对于各类一般费用，应做到零追加；对于运营经费，可以考虑将降低控制的部分与绩效直接挂钩[6]。最后，重视挖掘资金活力。公立医院对于预算资金支出，应严格按照预算计划进行，对资金进行科学分配，防止造成资金浪费，要注重激发沉淀资金的活力。

（四）建立健全资金管理审计机制

公立医院要保证资金利用率，发挥最大资金价值和医疗效益，除加强日常管理外，还应重视健全资金管理审计监督机制，通过加强过程管控，以确保资金取得、管理、使用全过程的规范性。公立医院应明确监督的职能和权限，可以设立专门的资金管理审计监督机构，也可以指派专岗负责审计监督，但是要注意审计职责不能与医院财务职能混淆，确保审计的独立性；审计机构要定期对医院资金的日常使用过程进行监督，做好资金的分析和评估工作，确保资金的成本效益性。通过事后监督的方式，督促财务部门明确界定资金支出的方向、用途等，对于不符合要求的款项，一律不予支出。公立医院资金要接受当地财政、卫生部门的检查和指导，严格执行资金管理和使用条例，禁止以任何形式截留、挪用，确保资金利用的透明化管理。

（五）重视推进资金管理信息化

为提升公立医院资金管理效率，应重视推进资金管理信息化，利用信息化手段实现资金信息全方位交互。通过引入资金管理信息系统，依托于信息系统的资金管理模块、动态追踪模块、资金使用分析模块等实现对医院资金的全方位管理，如HIS系统、ERP系统等，通过系统实时监测资金的动态和流程，对医院零散资金进行科学合理的调度，以提升医院资金的周转效率，提升资金利用水平。此外，在引入资金管理信息系统的基础上，通过资金数据中心实现各科室资金数据的统一管理，并通过数据的维度化、指标化，与医院的业务数据相结合，实现资金集中管控并且可追溯；再者依托资金分析模块，可以对医院资金的利用效率进行全方位分析，为后续资金调配计划提供参考依据。

结语

资金是保障公立医院正常履行公共服务职能的基础，对于公立医院的长远发展至关重要。就当前公立医院的资金管理现状来看，医院的粗放型管理模式已经无法适应日益严峻的资金管理要求，主要表现在以下方面：资金管理意识薄弱、制度机制不完善、支出管理不严、审计监督不利等方面，这在一定程度上造成了国有资产的浪费，增加了医疗建设资金的投入成本。作为公立医院，应正确认识资金管理对于医院发展的重要性和必要性，树立科学的资金管理理念，完善资金管理制度、优化资金运行机制，为资金收支提供良好的环境基础和制度依据，确保资金高效、合理流转，提升公立医院运营服务水平。