从“玄府气液”探讨“养血开玄法”治疗神经性皮炎血虚风燥证

李松莲 范洪桥 陈柏屹 刘丽芳

〔摘要〕 基于“玄府气液学说”从中医微观探讨神经性皮炎血虚风燥证的病因病机，认为该病病位核心在于玄府，阴血虚耗、玄府郁闭为该病的病机关键，治疗应以“养血润燥、开通玄府”为原则，强调养血开玄法的重要性。

〔关键词〕 玄府气液学说;养血开玄法;神经性皮炎;血虚风燥证

〔中图分类号〕R275.1       〔文献标志码〕A       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.11.009

〔Abstract〕 Based on the "Sweat Pores Qi Fluid theory"， the etiology and pathogenesis of neurodermatitis with blood deficiency and wind-dryness syndrome was discussed from the microscopic view of traditional Chinese medicine （TCM）. It is believed that the core of the disease lies in sweat pores， and Yin blood deficiency and consumption， sweat pores depression and close are the key to the pathogenesis of this disease. The treatment should be based on the principle of "nurturing the blood and moistening the dryness， opening sweat pores"， emphasizing the importance of "nurturing blood and opening sweat pores method".

〔Keywords〕 Sweat Pores Qi Fluid theory; nurturing blood and opening sweat pores method; neurodermatitis; blood deficiency and wind-dryness syndrome

神經性皮炎是一种常见的瘙痒性皮肤病，相当于中医“顽癣”“牛皮癣”，具有皮损肥厚坚硬，极易形成苔藓化等特点，以剧烈瘙痒为主要症状，时作时发，缠绵难愈，在治疗上颇为棘手。《圣济总录·疮肿门·诸癣》曰：“得于牛毒者，状似牛皮，于诸癣中最为痛厚，邪毒之甚者，俗谓之牛皮癣。”陈士铎《洞天奥旨·白壳疮》曰：“风癣、花癣、牛皮癣、杨梅癣，皆因毛窍受风湿之邪，而皮肤无气血之润，毒乃附之而生癣矣。”指出本病多由风、湿、热邪内生或外感，结聚于机体，气血阻滞，痰瘀内生，郁久化火而耗伤阴液，阴血不足化燥生风，气血津液输布失常导致脏腑、经络、官窍、腠理不得濡养，引起一系列临床症状的出现。本病病位在皮肤，与多个脏腑功能失常密切相关，但宏观辨证难以进行准确定位，故笔者拟从“玄府气液”微观辨证角度着眼，探讨神经性皮炎血虚风燥证的发病机制，认为其病位核心在于玄府，阴虚血耗、玄府郁闭是其发生、发展以及日久不愈的内在成因，并提出“养血开玄”的治疗方法。

1 玄府气液学说

《素问·水热穴论》最早提出“玄府”的概念。张景岳《类经·针刺类三十八》曰：“所谓玄府者，汗空也（汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。从孔而出，故曰汗空。然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义。空，孔同）。”此“玄府”为狭义的概念，同“腠理”“汗空”“鬼门”，指存在于肌肤腠理之间排泄气液的孔道。金元时期，四大家之首刘完素对玄府的内涵进行扩展与延伸，提出“玄微府”，即《素问玄机原病式·火类·目昧不明》云：“玄府者，谓玄微府也，然玄府者，无物不有，人之藏府、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”指出玄府是全身脏腑、经络、官窍、肌肤中运输和发泄气血津液的系统，是遍存于人体周身内外、细微幽玄不可见的气液通道[1]。

气液指气、血、津液等具有濡润、滋养全身的精微物质，机体正常生理功能的运行与精微物质在玄府间的流动息息相关。气血津液的生成、输布与排泄离不开各脏腑间的协调配合。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”玄府通畅，气血津液在体内运输散布，濡养全身;而脏腑经络之间功能的协调稳定也是保障玄府畅通的重要条件，二者相辅相成，缺一不可。玄府开阖有度，则气血津液流通渗灌得以保障，四肢百骸、脏腑肌理得以濡养而维持人体正常生理功能，即“玄府气液宣通”[2]。若玄府郁闭，气血津液运行受阻，可致气滞、血瘀，精微物质渗灌不足，从而引起广泛的病理变化。《素问玄机原病式·火类·目昧不明》云：“玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也。各随郁结微甚，而察病之轻重也。”即玄府“贵开忌阖”，气液“喜通恶塞”，玄府闭郁，气液不通，百病由生[3]。

2 阴虚血耗、玄府郁闭是神经性皮炎发病的关键因素

神经性皮炎的病因病机有多种论述。朱震亨《丹溪治法心要·痛风·痒》曰：“诸痒为虚，盖血不荣肌腠，所以痒也。”指出瘙痒性皮肤病均存在不同程度的血虚。陈实功《外科正宗·顽癣》描述此病“总皆血燥风毒克于脾、肺二经”，认为该病的发病多因血燥、风毒合而为病，伤及脾、肺。此证多是因为风湿热等外邪郁于肌肤，日久生风化虫。该病多由内因、外因合而为病，伏邪在内，外感风湿热邪而诱发。

《素问·刺禁论》曰：“心部于表。”心主血脉，水谷精微在心、肺中化赤生血，心之气血经由周身玄府布散全身，濡润五脏六腑、温养皮肤肌表，心能统领体表各组织及其所属脏腑，皮肤肌表的生理、病理，与心的功能密切相关[4]。若心气不足、邪气入中导致君火亢盛，煎熬气血，气滞血瘀，玄府郁闭，火热积聚于肌肤腠理，可出现瘙痒、痈肿等症状;或心血不足、玄府空虚，心气不足、难以推动津血在玄府内运行，血不达肤，从而引起肌肤不荣的一系列表现，即《素问·至真要大论》所云：“诸痛痒疮，皆属于心。”周慎斋《医家秘奥·查了无正阳篇选录》云：“中气上升于肺而为气，从肺回下则化为血。”指出水谷精微在肺中化生为血。《素问·经脉别论》云：“肺朝百脉，输精于皮毛。”在肺气的推动下，精气由玄府透达皮毛[5]。肺气通于鼻，肺合皮毛，而外邪侵犯人体多由口鼻、肌表而入，故“外邪侵袭，首先犯肺”。若风湿热邪袭表而伤肺，一方面影响血液在肺内化生，另一方面影响肺散精布液的功能;阴血亏虚，肺失宣降，气机失调，玄府失通，露泽不达孔窍[6]，故而出现皮肤的病变。脾胃乃气血生化之源，若湿热之邪犯脾或饮食不当导致脾胃失和，痰湿内生，运化水谷的功能失常，气血生化不足，也会引起玄府失养郁闭，肌肤不泽，导致疾病的发生[7]。因此可以看出，在内外邪气的共同作用下，最终引起机体的阴血亏虚是神经性皮炎发生的重要原因，其反复发作的病理基础在于阴虚血耗，玄府失于濡养，导致气液宣通障碍，玄府郁闭。

保证气、血、津液在全身的输布是玄府的重要功能之一。血行于脉中，流于经络，渗灌四肢百骸，一方面起到濡养和滋润作用，另一方面排出人体的代谢废物。楼英《医学纲目·目疾门·内障》云：“盖目主气血盛，则玄腑得利，出入升降而明。虚则玄腑无以出入升降而昏。”阴血亏虚，不足以充养玄府;玄府空虚，渗灌不足，则血行缓慢，易造成血液在玄府内瘀滞。王清任《医林改错·论痘非胎毒》中记载：“疫毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝。”瘀血既是病理产物，又是致病因素，瘀血内阻，久郁化热，也会煎熬津血，加重血虚和血瘀，进一步影响玄府开阖，玄府不利，气不得行，形成气郁;津液停滞，凝而成痰;气郁、痰浊、瘀血引起玄府瘀滞之证，导致玄府郁闭。而玄府郁闭反过来也会影响津血的生成。气滞则血停，瘀血不去，则血不归经、新血不生。气滞、痰凝、瘀血等病理产物的形成，进一步影响玄府输布气液的功能，气液不能正常输布到全身，濡养功能不能实现，脏腑功能失调，气血生化乏源。由此可见，阴虚血耗与玄府郁闭，二者相互影响，形成恶性循环，导致了神经性皮炎的反复发作，缠绵难愈[1]。

3 “养血开玄”是治疗神经性皮炎血虚风燥证的重要原则

“阴虚血耗、玄府闭郁”是引起神经性皮炎血虚风燥证的重要原因，养血润燥、开通玄府是重要的治疗原则，即“养血开玄”。

《素问·五脏生成》曰：“诸血者皆属于心。”王冰注云：“肝藏血，心行之。”心主血脉，既能奉赤化血，又能推动血液在周身流转，濡养肌肤孔窍。人参，《本草汇言》称其“补气生血，助津养神之药也”。贾所学《药品化义》言：“枣仁，仁主补，皮赤类心，用益心血。”补养心血，临床常选用人参、当归、熟地黄、阿胶等配合酸枣仁、柏子仁、合欢皮之类安神药物，起到养血安神之效。沈金鳌《杂病源流犀烛·诸血源流》曰：“血生于脾。”脾胃运化水谷，化生营血。健脾养血不宜单独使用滋阴养血之物，因其性多寒凉滋腻，易伤脾胃，使阴血生化愈加乏源，故选甘温之品。阴虚有热者搭配滋阴之物，方宜选当归饮子。当归饮子长于补养营血以祛风，善治营血亏虚，外风稽留肌肤之瘙痒，其证属正虚邪实者[8]，方中党参、黄芪、白术等甘温之物配以味酸性寒之白芍，取酸甘化阴之效。

《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”肾藏精化髓而生血，肝肾同源于此先天之精血。神经性皮炎治疗并非朝夕之功，最易反复发作，迁延不愈。而久病损及肝肾，肝肾精血不足可直接导致血液化生无源，玄府失养。张景岳《景岳全书·传忠录·治形论》云：“凡欲治病者，必以形体为主;欲治形者，必以精血为先。此实医家之大门路也。”张景岳认为治疗疾病需要精血不断滋润与充养人的形体，故补血需侧重养精，补肾中之精為要。常用熟地黄、龟甲胶、阿胶、桑寄生、枸杞子等。熟地黄，《本草纲目》称其“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，利耳目，黑须发”。《医学衷中参西录》言：“地黄大能滋阴养血，大剂服之，使阴血充足，人身之元阳之气，自不至上脱下陷也。”《本草纲目》赞龟甲“补心、补肾、补血，皆以养阴也……观龟甲所主诸病，皆属阴虚血弱”。龟甲胶甘咸而寒，长于填补精髓、滋养阴血，与枸杞子合用，取龟鹿二仙胶之义，适用于真元虚损、精血不足之证。但养精生血之品多滋腻黏滞，易妨碍脾胃运化，宜与补阳之药相配伍，以发挥“动静结合”的作用。也正如李东垣所谓“盖血不自生，须得生阳气之药乃生，阳生则阴长，血乃旺矣。”或酌加芳香醒脾、理气消导之属，如陈皮、砂仁等，以达到补而不滞，滋而不腻的目的。

血液得以化生，但其对全身的渗灌濡润作用需要在玄府通畅的前提下进行。玄府以“通”为用，玄府郁闭，则功能出现异常，气、血、津液均不能正常流通，故治疗应兼顾“补”与“通”，补血养血以壮其源，开通玄府以顺其路，这样才能真正将补养的精血输布到全身肌肤腠理，周流不息[9]。

风药是一种类似风木属性的药物[10]，徐大椿《神农本草经百种录·防风》云：“凡药之质轻而气盛者，皆属风药。”其在调畅气血津液运行、开通玄府等方面有着重要作用。临床常用风药有防风、羌活、细辛、白芷、桔梗、川芎、蒺藜、麻黄、荆芥、薄荷、蝉蜕、桑叶、菊花等。风药因其辛散、走窜、开通、宣发之性，不仅能宣通腠理皮毛，更能通五脏六腑之玄府，与行气活血、健脾化湿等药物合用有增效之功，从而实现玄府与全身气机及津液的完整连接。刘完素明确提出：“以辛散结;令郁结开通，气液宣行”。龙之章《蠢子医·治病风药断不可少》赞誉风药“必加此味始通灵，好如熊经鸱顾在眼前……治病岂必在实际，八万毫毛皆能宣。但置风药三两味，便是卢医到身边”[11]。

4 验案举隅

陈某，男，61岁，2019年5月11号初诊。

颈后皮肤瘙痒3年余。曾就诊多家医院，迁延反复难愈。刻诊：患者后颈部瘙痒难耐，自觉神疲乏力、腰膝酸软，胃纳欠佳，二便尚可。体查：面色萎黄，后颈部可见约8 cm×4 cm大小密集型扁平丘疹，呈灰白色，肥厚粗糙似牛皮，抓如枯木，边界清晰，表面苔藓样变，可见鳞屑及抓痕。舌淡红，苔薄，脉细。西医诊断：神经性皮炎;中医诊断：摄领疮，辨证为血虚风燥、玄府郁闭;治以养血开玄。方以当归饮子化裁。组成：黄芪15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍10 g，桑寄生10 g，熟地黄10 g，桃仁10 g，红花10 g，麦冬10 g，桔梗10 g，桑叶10 g，防风10 g，炒酸枣仁20 g，炙远志10 g，郁金10 g，炙甘草5 g。予上方15剂口服。每剂中药煎3次，除前两次所煎药液口服外，第3次所煎药液用于外洗。嘱患者放松心情，生活规律，忌烟、酒、辛辣刺激性食物，避免搔抓和热水烫洗。

二诊：自觉瘙痒缓解，后颈皮损范围缩小，较前变薄、脱屑减少，神疲乏力、腰膝酸软较前好转。效不更方，守法继进15剂。

三诊：痒渐轻，后颈皮损薄而软，神疲乏力明显好转，夜寐尚可。去桃仁、红花，加蒺藜10 g，蝉蜕5 g，再进15剂。