不同性别人群心肌梗死发病的研究状况

魏晓敏 赵鹤 尹素凤

关键词 心肌梗死;发病率

中图分类号  R542.22    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2020）18-032-04

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一种由于冠状动脉粥样硬化，血管斑块破裂而引起血栓形成，导致急性血管闭塞，致使心肌持续缺血、坏死的疾病，是冠心病的危重类型，严重危害人类的身体健康。2017年全球疾病负担显示，全球急性心肌梗死发病率为106.37/10万[1]。男性心肌梗死发病率明显高于女性（195.3/10万比115.0/10万）[2]。国内研究显示，全国急性心肌梗死发病率为43.7/10万[3]，男性心肌梗死发病率高于女性（56.61/10万比31.76/10万）[4]。在发病年龄上，男性平均发病年龄为 71.22 岁，女性为 80.99 岁，男性发病较女性提早 9.77 岁[5]。

心肌梗死的各种主要危险因素呈现不断增高的趋势 [6]。INTERHEART研究结果显示：90.0%的AMI患者有9个可控的危险因素，分别为：血脂异常、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食中缺乏新鲜蔬菜和水果、紧张及饮酒[7]，这些危险因素男女大致相似，但亦有某些性别差异。女性发生心肌梗死的危险因素比男性更多，且女性心肌梗死的危险因素有一定特殊性，雌激素为研究最多的一项，认为雌激素对心血管有保护作用。而且在女性患者中，常常合并患有高血压、糖尿病，并在日常生活中缺乏运动锻炼。在男性患者中，相较于女性，常常合并吸烟、血脂代谢异常、日常生活中高脂饮食更为常见，并具有较高比例的早发心血管病家族史[8-9] 。

1 不同性别人群心肌梗死发病及死亡状况研究

1.1 国际研究

国内外众多研究表明，心血管疾病是全球女性死亡的主要原因，超过了乳腺癌及生殖系统疾病对女性死亡的威胁。过去一直认为心肌梗死是一种常发生于男性群体的疾病，女性由于在发生心肌梗死时没有像男性一样典型的胸痛症状，因此一直未能得到充分地诊断和治疗[10]。有数据研究表明，不论年龄大小，首次心肌梗死发生一年后，女性的死亡人数多于男性（26%/19%）[11]。

从全球的视角看心肌梗死，1990—2010年，全球所有年龄段的心肌梗死发病率都有下降趋势，男性从222.7/10万降至195.3/10万，女性从136.3/10万降至115.0/10万。2010年，东欧地区和中亚地区年龄标化发病率最高（男性>340/10万，女性>180/10万）。在澳大利亚、西欧和中欧以及北美高收入地区，心肌梗死的年龄标化发病率降幅最大（男性>87/10万 ，女性>35/10万）。东欧的心肌梗死年龄标化发病率增幅最大（男性增加62/10万，女性增加17/10万）。在其他大多数地區，心肌梗死的发病率略有下降[12]。

1.2 国内研究

近几十年来，中国经济的飞速发展为大部分人口提供了财富和繁荣。然而，伴随这一成就的是，疾病的模式已从主要传染性疾病转变为非传染性疾病，心血管病被确定为中国过早发病和死亡的主要原因。在未来的20年中，由于大量人口正经历老龄化、城市化以及心血管危险因素的流行，预计严重的心血管事件，AMI和中风将增加2100万[13]。2010年我国18 岁及以上居民心肌梗死发病率为 4.37‰，其中男性发病率为 4.59‰，女性为 4.14‰，男性高于女性;农村（3.91‰） 低于城市（5.38‰）;东、中、西部地区依次为 3.64‰、5.43‰和4.19‰，中部地区的发病率最高[14]。

有文献研究发现，我国心肌梗死的发病率总体呈上升趋势。例如：无锡市梁鑫区2012—2016年共报告心肌梗死发病病例1793例，年均标化发病率22.71/10万，全人群的标化发病率以年均20.33%的速度上升。男性年均标化发病率39.06/10万;女性为13.94/10万，各年男性发病率均高于女性。男性的标化发病率以年均18.94%的速度上升，女性的标化发病率以平均每年18.26%的速度上升[15]。郑州市2015—2016年居民冠心病总发病率增加59.67/10万（标化率增加 16.08/10万）。在冠心病构成情况中，AMI在发病病例中占比 92.08%，发病总例数为 20497（发病率 140.96/10 万）。男性为 168.01/10万（标化率 102.19/10 万），女性为 137.97/10 万（标化率 78.12/10 万）。男性发病率高于女性[16]。深圳市南山区2013—2016年发病率为 41.90 /10 万（标化发病率为 145.14 /10 万），男性心肌梗死发病率为 60.85 /10 万，女性发病率为20.47 /10 万 [17]。

心肌梗死在年龄和性别有明显的差异。我国心肌梗死患者的平均年龄呈逐渐降低的趋势，其中45岁以下人群发病率呈逐年上升趋势，而≥45岁人群发病率呈逐年下降趋势[18]。郑昕等的研究发现，1994—2008年，首发心肌梗死中，男性患者发病的平均年龄1994年为60.58±10.09 岁，而2008年为55.26±11.54岁。女性患者发病的平均年龄随年度增加却未见显著变化[19]。在发病年龄上，女性发病年龄晚于男性，王越等的研究发现，男性发病平均年龄为 60.43±14.67 岁，女性发病平均年龄为71.75±12.78岁[17]。女性绝经前心肌梗死发病率明显低于男性患者，60岁是女性患者心肌梗死的风水岭，一旦超过60岁，女性发病率随着年龄增大与男性差异逐渐缩小[7]。

2 影响不同性别心肌梗死发病的因素研究

2.1 年龄

不同性别人群心肌梗死的危险因素具有较大差异，其中年龄是不可控的因素之一。国内外研究均证实心肌梗死女性患者平均年龄显著高于男性患者，INTERHEART研究中显示男性首次心肌梗死患者的总体年龄中位数比女性低约9岁[19]。研究发现在青年心肌梗死患者中男性占96.6%，而女性仅有3例，随着年龄的增长女性心肌梗死的发病率逐渐增加，中年组女性患者比例为14.0%，到了老年组女性患者达到40.3%[20]。女性的发病年龄高于男性，与两性的性激素水平不同，动脉硬化的程度有关。病理研究证明，男性动脉硬化斑块在30岁左右开始形成，而女性在绝经期前有雌性激素的保护—雌激素伞，到绝经期后（一般50岁左右），雌激素水平逐渐下降，此种保护作用也逐渐消退，动脉硬化逐渐形成。因动脉硬化成熟期大约为15～25年，即男性动脉硬化30岁开始形成，50岁左右动脉硬化斑块成熟，即可能发生心肌梗死。而女性动脉硬化斑块在50岁左右开始形成，即女性比男性晚20年开始形成，到70岁左右斑块成熟，故女性发病年龄比男性大[21]。

2.2 血压

不同性别人群的血压是不同的。《中国居民营养与慢性病状况报告》（2015）显示，2012年中国≥18岁居民高血压患病率为25.2%;其中男性（城市为28.1%，农村为25.4%）高于女性（城市为24.2%，农村为22.8）[22]。CHS研究中[18]，我国≥18岁居民高血压知晓率、治疗率和控制率（粗率）女性均高于男性（55.3% vs 47.6%，50.1% vs 41.2%，18.2% vs 15.3%）。

中國心血管病报告（2010）显示40%～50%急性心肌梗死发生与血压升高有关。包括中国在内13个人群的亚太队列研究发现血压在115/75mmHg到185/115mmHg范围之间，收缩压每升高20mmHg，冠心病的风险翻倍，收缩压每升高10mmHg，发生心肌梗死的风险增加31%[23-24]。INTERHEART的病例对照研究[19]显示，女性高血压患者与心肌梗死的关联度[OR（99%CI）：2.95（2.57-3.39）]高于男性[OR（99%CI）：2.32（2.12-2.53）]，女性心肌梗死患者归因于高血压的PAR（35.8%）也高于男性PAR（19.5%）。UK Biobank的队列研究中[25]显示，与正常血压相比，随着美国心脏协会（AHA）高血压分期的增加，男女患心肌梗死的风险均增加，且女性的风险始终高于男性。女性与男性高血压风险比为1.83（95%CI为1.33-2.52），而1期和2期高血压的风险比均约为1.5。

2.3 血糖

有文献报道糖尿病70%～80%死于心血管系统并发症或伴随症，尤其是糖尿病合并心肌梗死的预后较差[21]。刘君等[26]研究发现糖尿病是心肌梗死患者的独立危险因素，与非糖尿病组比校，糖尿病组患者住院病死率明显高于非糖尿病患者（13. 5%：10.1%）。2013年的一项大样本流行病学研究[27]表示，中国有47%的成人患糖尿病或是糖尿病前期，稍低于美国的49%～52%。成人糖尿病标化患病率为10.9%，女性10.2%，男性11.7%。

INTERHEART的病例对照研究[20]显示， 女性糖尿病患者与心肌梗死的关联度[OR（99%CI）：4.26（3.51-5.18）]高于男性[OR（99%CI）：2.67（2.36-3.02）]，女性心肌梗死患者归因于糖尿病的PAR（19.1%）也高于男性PAR（10.1%）。UK Biobank的队列研究中[25]显示，与没有患糖尿病的人相比，患有1型糖尿病的女性患心肌梗死的风险是非糖尿病患者的8倍多（HR=8.18，95%CI 5.20-12.86），几乎是男性风险比的3倍（HR=2.81，95%CI 1.82-4.33）。2型糖尿病与男女心肌梗死的风险增加有关，女性为（HR=1.96，95%CI 1.60-2.41），男性为（HR=1.33，95%CI 1.18-1.51）。

2.4 血脂

荟萃分析发现[26]，高甘油三酯血脂与缺血性心脏病、急性心肌梗死和全因死亡密切相关，血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平每增加 1mmol/L，冠心病的发病风险分别增加 64%和 63%。中国开展的一系列大规模流行病学研究[18]表明，中国人群总胆固醇（TC）水平和LDL-C水平虽然低于西方人群，但总体呈上升趋势。中国人血脂异常的主要形式为低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症和高TG血症，而西方人群的血脂异常以高胆固醇血症和高LDL-C血症为主。2012年全国调查[22]显示，中国≥18岁人群血脂异常患病率为40.4%。2002-2014年中国进行的较大规模成人血脂水平的调查研究[22，29-31]显示，男性TG和LDL-C水平明显高于女性，HDL-C水平明显低于女性。

不同性别血脂异常的人群与心肌梗死的关联程度都不同。INTERHEART的病例对照研究[19]中显示，男性心肌梗死归因于血脂异常的PAR（49.5%）高于女性PAR（47.1%）。挪威的一项研究[32]也证明，在心肌梗死患者中，男性归因于血脂异常的风险比例大于女性。在协同作用导致的男性血脂异常患者中，高血清TC为0.46（95%CI 0.35-0.57），低HDL-C为0.23（0.05-0.41），高非HDL-C为0.52（0.42-0.62）。这可能是因为女性性激素可能对血管系统有直接的动脉粥样硬化保护作用[33-34]，和雌激素可能抑制低密度脂蛋白（LDL）胆固醇的氧化[35]，对动脉粥样硬化斑块的形成至关重要[36]。

2.5 吸烟

吸烟是心血管病的独立危险因素之一， 35～64岁人群中，19.9%的急性冠心病事件归因于吸烟[37]。INTERHEAT研究分析吸烟患者比从未吸烟患者患急性心肌梗死的风险系数增加了2.87倍[19]。2015年中国成人烟草调查显示：中国≥15岁人群的标化现在吸烟率为27.7%（男性52.1%，女性2.7%）[18]。 中国营养与健康调查（CHNS）1991—2011年2.6万中国人的相关数据显示：尽管20年间吸烟率有所下降，但2011年男性吸烟率仍高达53.4%，吸烟与130万心血管病事件有关，约占男性心血管疾病负担的1/3[38]。

Rachel 等[39]的荟萃研究也发现女性吸烟者的相对危险度（RR）比男性吸烟者高，而且在吸烟者中，每增加一年的研究随访，与男性相比，女性急性心肌梗死的额外风险增加2%。这其中的原因可能是在吸入相同数量的香烟时，女性可从香烟中提取更多的致癌物和其他有毒物质。

综上所述，不同性别人群心肌梗死的发病、预后都不相同，虽然男性发病率和死亡率高于女性，但由于各种原因导致的女性心血管疾病误诊和延误较男性多，预后较男性差。因此女性更值得被社会和医学研究机构关注。心肌梗死目前又是一个重要的公共卫生问题，具有较高的发病率和死亡率，因此我国需要采取更有效，更全面，更完善的干预措施，有助于我国更有针对性更经济的应对心肌梗死的发生。

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[2020-09-14收稿]