58例艾滋病患者结肠镜检查结果分析

吴乾能，施言，朱元东，谢欣城，章復龙，陈玲玲，方蕾，李晓，陈数荣

（浙江中医药大学附属杭州西溪医院 消化内科，浙江 杭州310023）

目前，艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题[1]。胃肠道是人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）攻击的主要器官，所以肠道症状是大部分HIV感染者的主要表现之一[2]。对于存在肠道症状的患者来说，结肠镜是一项重要的检查手段，可直接观察结肠黏膜的病变情况，为临床治疗提供一定的依据。笔者将本院HIV患者结肠镜检查结果进行了分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年3月－2019年12月浙江中医药大学附属杭州西溪医院内镜中心对58 例艾滋病患者行结肠镜检查66 次，所有患者检查前均已签署由本院医学伦理委员会审定通过的电子结肠镜检查知情同意书。58例患者中，住院55例，门诊3例；男48例，女10例；年龄20～73 岁，平均（46.4±14.7）岁；确诊HIV 感染1 d～15年，平均（47.3±43.6）个月；HIV RNA阳性者13例，HIV RNA值为1.11×102～3.57×105IU/mL，平均8.93×102IU/mL。行结肠镜检查的原因：腹痛16例，腹泻15例，肛门疼痛或不适7例，血便或黑便5例，腹部不适3例，乏力1例，纳差2例，呕吐1例，淋巴结肿大1例，糖类抗原72-4增高1例，肿瘤术后复查1 例，发热2 例，患者要求检查3例。48例患者获得了CD4+的数据，其中CD4+＜250/µL 者20 例，CD4+＞250/µL者28例。合并梅毒血清学检测阳性者9例，巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）血清学检测均为阴性，其中2例尿CMV检测阳性，另1 例曾合并CMV感染，但结肠镜检查时CMV血清学检测阴性。

1.2 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计软件处理数据，计数资料以例或百分率（%）表示，行χ²检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结肠镜检查结果

结直肠溃疡12 例（20.7%）（图1），其中全结肠多发溃疡3 例，直肠多发溃疡3 例；占位6 例（10.3%），其中黏膜下隆起1例（图2），占位伴直肠狭窄1例；息肉11例（19.0%）；糜烂9例（15.5%）；肛门赘生物3 例（5.2%）（图3）；未见异常者17 例（29.3%）。结肠镜检查的总阳性率为70.7%（41/58）。

图1 结直肠溃疡Fig.1 Colorectal ulcer

图2 黏膜下隆起Fig.2 Submucosal masses

图3 肛门赘生物Fig.3 Anal neoplasms

2.2 病理结果

41 例有结肠病变的患者中，慢性炎症13 例（31.7%），结核3例（7.3%），结核合并真菌感染1例（2.4%），肉芽肿性炎2 例（4.9%，无法明确病因），淋巴瘤2例（4.9%），不典型增生1例（2.4%），腺癌3 例（7.3%），鳞状细胞癌1 例（2.4%），尖锐湿疣3例（7.3%），腺瘤5 例（12.2%），增生性息肉4 例（9.8%），另有3例未做病理诊断。

12 例溃疡中，慢性炎症5 例，结核4 例（其中1例合并真菌感染），淋巴瘤1例，肉芽肿性炎1例，不典型增生1 例；6 例占位病例中，腺癌3 例，鳞状细胞癌1 例，淋巴瘤1 例，1 例黏膜下隆起未做病理诊断；11例息肉中，腺瘤5例，增生性息肉4例，未做病理诊断2例；9例糜烂中，8例为慢性炎症，1例为肉芽肿性炎症；肛门赘生物的3例均为尖锐湿疣。

2.3 外周血HIV RNA 和CD4+T 细胞与结肠病变的关系

58例患者中，41例行HIV RNA检测，48 例 行CD4+T 细胞检测。13 例HIV RNA 阳性者，结肠镜下可见病变者10 例；28 例HIV RNA 阴性者，结肠镜下可见病变17 例；20 例CD4+＜250/µL 者，结肠镜下可见病变者14 例；28 例CD4+＞250/µL 者，结肠镜下可见病变者17 例。外周血HIV RNA 和CD4+T 细胞与结肠病变无明显相关性。见附表。

附表 HIV RNA和CD4+计数与结肠病变的关系 例Attached table Relationship between HIV RNA and CD4+counts and colonic lesions n

3 讨论

HIV 感染患者中＞75.0%的患者会出现肠道症状，包括腹部不适、腹痛、腹泻、恶心、便血和肛门不适等[3]。上述症状常缺乏特异性，难以从症状中获得诊断线索，结肠镜检查和病理学检查可为临床诊断提供帮助。

HIV感染者结肠镜检查的阳性率较高，有文献报道为60.0%以上[4-5]。本文数据显示阳性率达70.7%，这可能与本院为感染性疾病专科医院、艾滋病患者行结肠镜检查意愿较强和本组病例数相对较少等有关。由此可见，艾滋病患者出现肠道症状后行结肠镜检查非常重要。肠道是人体最大的免疫器官，为艾滋病病毒攻击的主要靶器官。相关研究[3]认为，即使外周血CD4+T 细胞水平正常，肠道黏膜的CD4+也已大量耗竭。当外周血CD4+T 细胞数值下降时，肠道黏膜CD4+T 细胞持续减少，患者肠道免疫屏障遭到破坏，肠道黏膜免疫防御能力进一步下降，局部产生炎症反应，伴随着肠道菌群失调和移位，从而引起肠道黏膜病变[6-7]。本研究显示，外周血HIV RNA 及CD4+T 细胞水平与结肠病变无明显相关性，一方面可能与肠道黏膜CD4+T 细胞耗竭有关，另一方面可能与样本量偏少有关。

HIV感染者的结肠镜下肠道黏膜病变的形态学表现主要有：溃疡、糜烂、息肉和占位等，HIV感染者与普通患者的内镜下表现可能无明显差异。普通患者结肠溃疡的病因一般为炎症性肠病、贝赫切特综合征和肠结核等，而HIV患者的结肠溃疡通常由机会性感染所致，炎症性肠病极为少见[8]。本组溃疡病例中，5 例为感染引起（4 例结核，其中1 例合并真菌感染；另1例考虑梅毒感染），1例为不典型增生，1例明确为淋巴瘤，另5 例溃疡患者病理检查无病原学提示，考虑为慢性炎症，可能与HIV引起的结肠黏膜损伤有关，或者为其他病原体感染所致。因此，艾滋病合并结直肠溃疡者，需考虑结核、真菌和梅毒等感染性疾病的可能，也不能排除淋巴瘤等恶性肿瘤的可能。本文1例溃疡患者病理提示真菌感染，但大便抗酸染色多次阳性，最终诊断为结核合并真菌感染。由此可见，除了病理检查，大便抗酸染色及细菌培养也能为诊断提供额外的帮助。肠结核可发于结肠各个部位，但80.0%～90.0%位于回盲部[9]。而本组4例结核性溃疡有2例为多发溃疡，回盲部溃疡表现为深大环状溃疡，边缘不规则隆起，回盲瓣呈开口状，升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠处溃疡表现为类圆形小溃疡，直径为0.6～1.5 cm，边缘呈鼠咬状。有文献[10]报道，艾滋病合并肠道机会感染的病原菌除了结核和真菌外，至少有5.0%～10.0%的概率会出现巨细胞病毒性结肠炎，肠镜检查可表现为正常、结肠炎或单纯溃疡等。但本组病理检查结果未见包涵体，可能与样本量偏少有关，需进一步加大样本量。

消化道是艾滋病并发恶性肿瘤的主要器官之一。本组41 例有消化道病变表现的患者中，明确诊断为恶性肿瘤的为6 例，其中腺癌3 例，淋巴瘤2 例，鳞癌1 例。本组恶性肿瘤的比例达到了14.6%（6/41），一定程度上提示艾滋病患者的肿瘤发生率高于普通人群[11]，行结肠镜检查时需要仔细筛查。

综上所述，艾滋病患者肠道并发症的发生率较高，若出现肠道症状，建议尽早行结肠镜检查。结肠镜检查不仅可明确肠道病变的性质，也可在一定程度上明确病因，使患者得到早期、有效的治疗。由于艾滋病患者肠道病变表现和病因的多样性，病理检查显得尤为重要，同时也不能忽略大便抗酸染色及细菌培养的重要性。