外周血T淋巴细胞亚群水平对结直肠癌患者术后复发的影响及预测价值分析*

张帆，邸泰霖，韩克松

（河北中石油中心医院 普外科，河北 廊坊065000）

结直肠癌（colorecta carcinoma，CRC）是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，全世界每年发病人数约100万、死亡人数约50万，在我国也呈现逐年增加的趋势，有报道称我国每年新发病人数高达15 万[1-2]。该病的5年生存率不到50%，严重威胁人们的身心健康。目前，CRC 的治疗仍以手术为主、放化疗为辅。由于腹腔镜技术具有组织创伤小、脏器干扰少、手术应激反应小和术后恢复快等优点，已被广泛应用于CRC 手术[2-5]。腹腔镜手术对机体免疫功能的影响较传统开腹手术轻，有一定的免疫保护作用[6]，且可以减少术后复发。机体对肿瘤免疫以T淋巴细胞介导的细胞免疫为主，T淋巴细胞通过参与调节蛋白质抗原引起的免疫应答过程，可清除细胞表面抗原，或改善细胞内微生物效应[7]。国外有研究[8]表明，CRC 术后肿瘤的发生、发展与T 淋巴细胞有一定程度的关联，而国内外相关的报道较少。本研究拟通过检测患者术后外周血T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+，CD8+细胞和CD4+/CD8+比值）的水平，了解患者免疫功能的变化，以探讨经腹腔镜根治术治疗后的免疫状况对CRC患者复发的影响及其预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月－2017年1月在本院行腹腔镜根治术治疗CRC 的患者120 例（结肠癌78 例，直肠癌42例）。按术后是否复发分为复发组和非复发组。未复发组96 例，其中男57 例，女39 例，平均年龄（56.32±10.79）岁，体重指数（body mass index，BMI）为（24.46±2.95）kg/m2，肿瘤最大直径（4.23±0.87）cm，术前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）为（20.83±4.69）µg/L，CA19-9 为（56.08±15.52）u/mL，术后行FOLFOX4化疗方案49例，氟尿嘧啶单独给药47例。复发组24例，其中男13例，女11 例，平均年龄（58.34±9.67）岁，BMI（23.72±2.39）kg/m2，肿瘤最大直径（3.86±0.74）cm，术前CEA（22.89±4.82）µg/L，CA19-9（88.24±13.62）u/mL，术后行FOLFOX4化疗方案11例，氟尿嘧啶单独给药13例。两组患者一般资料（性别、年龄、BMI、临床分期、术前CEA、CA19-9 和术后化疗方案）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准，入组患者均签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准①知晓本研究并签署知情同意书；②经病理学检查确诊为CRC 者；③接受腹腔镜术治疗者；④符合根治性手术指征；⑤术后能参与随访者。

1.1.2 排除标准①合并内分泌系统疾病和肝肾功能不全的患者；②有急性感染和慢性炎症性疾病的患者；③术前影像学检查提示发生广泛转移者；④有腹部手术史者；⑤术前行化疗或接受过免疫抑制剂治疗者。

1.2 观察指标

术后随访3年，观察患者术后复发情况，记录两组患者术前一般资料、经腹腔镜治疗术后第1 天CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+的水平以及是否进行放化疗等。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 统计学方法

数据处理采用SAS 9.4 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，行χ2检验；绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），影响因素分析采用多因素Logistic 回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后T淋巴细胞亚群水平比较

复发组术后第1 天CD8+水平高于未复发组，而CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平低于未复发组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 T淋巴细胞亚群水平对患者术后复发的影响

多因素Logistic 回归分析（α入=0.05）表明，血清中CD8+细胞水平（=1.14 ＞1，95%CI：1.05～1.23）是影响CRC 术后复发的独立危险因素，而CD3+（=0.82，95%CI：0.75～0.90）、CD4+（=0.91，95%CI：0.85～0.98）和CD4+/CD8+（=0.20，95%CI：0.06～0.59）是影响CRC 术后复发的保护性因素。见表3。

表2 两组患者术后T淋巴细胞亚群水平比较 （±s）Table 2 Comparison of T-lymphocyte subsets after surgery between the two groups （±s）

表2 两组患者术后T淋巴细胞亚群水平比较 （±s）Table 2 Comparison of T-lymphocyte subsets after surgery between the two groups （±s）

组别未复发组（n=96）CD3+/%65.78±7.10 CD4+/%39.06±6.66 CD8+/%24.89±5.52 CD4+/CD8+1.65±0.49复发组（n=24）t值P值57.09±7.03 5.37 0.000 34.88±6.95 2.73 0.007 29.44±6.60-3.47 0.001 1.29±0.59 3.09 0.003

2.3 T 淋巴细胞亚群水平对CRC 术后复发的预测价值

ROC曲线显示：CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+对CRC 患者术后是否复发具有一定的预测价值（均P＜0.05）。CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+曲线下面积（area under curve，AUC）分别为：0.813（95%CI：0.706～0.919）、 0.671 （95%CI： 0.543～0.799）、0.732 （95%CI： 0.610～0.855） 和0.740 （95%CI：0.619～0.860）。当CD3+=57.602%时，诊断灵敏度为0.667（95%CI：0.463～0.871），特异度为0.917（95%CI：0.863～0.971）；当CD4+=34.643%时，诊断灵敏度为0.583 （95%CI：0.501～0.665），特异度为0.771（95%CI：0.618～0.924）；当CD8+=26.344%时，诊断灵敏度为0.750（95%CI：0.681～0.819），特异度为0.667（95%CI：0.581～0.753）；当CD4+/CD8+=1.599 时，诊断灵敏度为0.917 （95%CI：0.902～0.932），特异度为0.542（95%CI：0.500～0.584）。见表4和附图。

表3 术后复发的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of recurrence after surgery

表4 术后外周血T淋巴细胞亚群对CRC复发的预测效能分析Table 4 Predictive efficacy analysis of postoperative peripheral blood T-lymphocyte subsets on recurrence of CRC

附图 T淋巴细胞亚群的ROC曲线及对CRC复发预测效能分析Attached fig.ROC curve of T-lymphocyte subsets and the predictive efficacy analysis of CRC recurrence

3 讨论

腹腔镜手术治疗CRC 不仅能减轻副损伤，也在一定程度上降低了操作难度[6，8-9]。与开腹手术相比，除明显减少出血量和损伤外，还能快速恢复患者术后肠功能，使患者进食时间提早，及时改善肠屏障功能，有效提升患者免疫能力和减少术后并发症发生[10]。有研究[11]表明，手术创伤的大小与机体免疫功能的抑制和应激反应程度呈正相关，而这两种因素对患者术后癌症转移、复发及转归均有严重的影响。因此，越来越多的临床医生选择行腹腔镜手术治疗。

CRC是复发率高且预后较差的恶性肿瘤。尽管腹腔镜手术对患者免疫功能影响较小，但患者术后局部复发率仍较高，严重影响患者术后生活质量，这也是导致患者术后死亡的重要因素。因此，能早期对术后复发转移情况进行预测的指标在临床上尤为重要。

目前，有许多预测诊断CRC 患者术后复发的方法，各有优缺点。粪便潜血和血清中CEA 作为非侵入性筛选方法，被广泛应用于术后早期检测CRC 的复发或转移，但其敏感性和特异性有限[12]，仍存在一定争议[13]。钡灌肠、结肠镜检查和18F-FDG PET/CT具有更高的特异性，但对于无症状的一般人群大规模筛查的可行性差[14-16]。

细胞免疫为机体抗肿瘤免疫机制的重要组成部分，临床已将其应用于肿瘤早期诊断、病情监测、疗效评价和预后评估等方面[17-19]。

有研究[20]发现，不同肿瘤患者会出现不同的免疫功能异常，从而导致临床结局不同。机体抗肿瘤的主要机制是T细胞介导的细胞免疫，因T淋巴细胞亚群的生物功能具有多样性，常作为判定机体细胞免疫功能优劣的指标。有文献[21]报道，肿瘤患者免疫细胞在数量或功能方面均存在一定异常，主要表现为T淋巴细胞亚群数量的失衡或功能损伤，其中CD3+、CD4+和CD8+细胞等是近年来发现与肿瘤免疫密切相关的亚型。

CD4+/CD8+比值代表机体细胞免疫功能的稳定与否，机体免疫功能正常时，CD4+/CD8+处于相对平衡状态。本文经多因素Logistic 回归分析表明，CD4+/CD8+细胞水平是影响CRC 术后复发的保护因素（=0.20 ＜1，P＜0.05），且未复发组CD4+/CD8+比值明显高于复发组。正常情况下，CD4+/CD8+比值应大于1.4，低于1.4则反映机体免疫功能低下[22]。本研究复发患者的CD4+/CD8+比值低于1.4，说明细胞免疫功能处于抑制状态，而患者免疫功能低下，促进了肿瘤的增殖[23]。随着CRC 的进展，癌组织中CD4+/CD8+水平逐渐降低，识别和杀伤突变细胞的能力下降。 ROC 曲线分析发现， CD4+/CD8+的AUC=0.740，说明CD4+/CD8+可以作为CRC术后预测复发的指标。

CD8+细胞为抑制性T 细胞或细胞毒性T 淋巴细胞，能抑制机体的免疫应答[24]。本研究发现，经多因素Logistic 回归分析表明，CD8+细胞水平是影响CRC术后复发的独立危险因素（=1.14 ＞1，P＜0.05），复发组明显高于未复发组（P＜0.05），这提示：由于术后肿瘤免疫调节功能受抑制，复发组患者的肿瘤免疫耐受状态加重，加速了癌细胞的进展，导致复发概率增加，与冯国丽等[25]的研究结果一致。经ROC 曲线分析发现，CD8+的AUC=0.732，表明CD8+作为预测CRC患者术后是否复发的指标具有一定的意义。

CD4+细胞为辅助性T淋巴细胞，在抑炎因子的作用下可以分泌相关的细胞因子，辅助其他免疫细胞，增强机体免疫系统的耐受性，完成抗肿瘤免疫[26]。本研究结果显示，CD4+是术后复发的保护性因素（=0.91 ＜1，P＜0.05），且复发组明显低于未复发组，可能是在恶性肿瘤的进展过程中，产生或分泌的可溶性免疫抑制因子作用增强，阻止了CD4+细胞的形成和成熟，使机体免疫系统处于抑制状态，导致了肿瘤的进展[27]。ROC 曲线分析结果发现，CD4+的AUC=0.671，表明CD4+细胞水平作为CRC 术后预测复发的指标有一定的临床价值。

CD3+是成熟的T淋巴细胞，它的数量直接反映了机体细胞免疫功能的状态[28-29]。正常情况下的T细胞总数处于相对平衡状态，CD3+细胞总数降低时，表示机体免疫功能降低。本研究发现，CD3+是保护性因素（=0.82 ＜1，P＜0.05），复发组CD3+水平明显低于未复发组（P＜0.05），这说明：由于肿瘤的进展，使复发组机体免疫功能处于抑制状态，导致患者CD3+水平降低[29]。ROC曲线分析发现，CD3+的AUC=0.813，提示CD3+细胞水平可以作为预测CRC术后复发的标志。

因此，CRC 患者术后CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平与术后复发有关，其中CD8+是CRC患者术后复发的独立危险因素，而CD3+、CD4+和CD4+/CD8+是保护性因素。

综上所述，外周血T淋巴细胞亚群的测定，对于判断CRC 患者的免疫状态具有重要意义，其作为预测术后复发的指标，具有一定的临床价值。