乳腺癌-肺癌双原发癌一例

刘金钊 张香梅 刘运江

病人，女性，46岁。因右乳肿物病理切片检查1周，右乳癌确诊1天于2019年8月23日入院。病人1周前行右乳肿物切除术，病理切片检查：(右乳)高级别导管原位癌，局部可疑浸润，建议免疫组化检查。类风湿关节炎病史10余年，规律口服甲氨蝶呤、来氟米特等，病情控制良好。1997年行剖宫产术，余无特殊。无吸烟饮酒等不良嗜好，父亲因“肝癌”去世。体格检查:双乳对称，未见皮肤红肿及表浅静脉曲张，未见橘皮样变及酒窝征，无压痛，无乳头溢血及溢液；右乳内上距乳头边缘6 cm可见一长约4 cm手术切口，愈合可；左乳未触及肿物，双腋下未触及淋巴结，双侧锁骨上未触及淋巴结。心肺检查未见异常。乳腺彩色多普勒超声:右乳内上“肿物”切检术后，切口深面局限性积液，余双乳腺体层未见明显占位性病变，右腋下淋巴结皮质稍厚。胸+上腹CT检查：考虑右乳内上象限局部术后改变；右肺下叶空洞型肿物(2.4 cm×1.8 cm)，考虑肺癌可能性大；纵隔及右肺门多发淋巴结肿大。支气管镜检查提示：可见范围内未见异常。CT引导下右肺肿物穿刺涂片：找到癌细胞。右肺下叶结节穿刺结果提示：腺癌。

病人乳腺癌合并肺癌诊断明确，乳腺外科联合胸外科同台先后行右侧腋窝前哨淋巴结活检、右乳癌保乳术、胸腔镜下右肺下叶切除术。再次病理切片检查提示：乳腺多灶性浸润性导管癌(浸润灶最大径约2.5 mm)伴高核级导管原位癌；乳腺癌免疫组化结果：雌激素受体(ER：5%强阳性)，孕激素受体(PR：3%强阳性)，人表皮生长因子受体2(HER2：0)，Ki-67(阳性细胞数50%)，Calponin(区域-),CK5/6(区域-)，P63(区域-)，E-cadherin(+)。右腋窝前哨淋巴结：0/2转移。免疫组化检查：AE1/AE3(-)；右乳保乳标本：乳腺原切口处未见残余癌。内侧缘、上缘、外缘、下缘、底缘(-)。右肺下叶癌术后病理检查：肺浸润性腺癌(腺泡型85%，微乳头型10%,实性型5%)，未见明确脉管瘤栓，脏层胸膜受侵；淋巴结转移情况：2组2/3，4组1/2，7组3/5，9组0/2，11组0/2转移；肺癌免疫组化结果：ALK Negative(-)，ALK(VENTANA D5F3)(+)，C-Met(+,建议基因检测)，HER2(1+)，ROS1(0)，BRAF(-)，PD-L1(DAKO 22C3)(0%阳性)。

根据病人乳腺癌免疫组化结果，术后行AC-T方案化疗+放疗。根据病人肺癌术后病理及淋巴结转移情况，行克唑替尼靶向治疗，定期复查。

讨论多原发癌是指人体内单个或多个器官同时或先后发生两个及以上原发癌[1]。根据恶性肿瘤确诊的时间间隔将多原发癌分为两类：多个恶性肿瘤同时确诊或确诊时间间隔在6个月内者称为同时性多原发癌；超过6个月者称为异时性多原发癌。本例病人乳腺癌、肺癌经病理学证实其病理形态不相同，可排除为转移癌，病人既往无肿瘤病史，可排除为复发癌，且乳腺癌与肺癌确诊时间间隔没有超过6个月，所以本例病人属于同时性多原发癌。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，目前其发病率居女性恶性肿瘤之首[2]。乳腺癌病人的生存时间显著延长，乳腺癌病人合并第二原发癌的风险也随之增加。Ricceri等[3]通过对10 045例浸润性乳腺癌病人进行11年的随访发现，乳腺癌女性患第二原发性恶性肿瘤的风险增加30%。Corso等[4]研究结果显示，乳腺癌后的第二原发癌主要为甲状腺癌、子宫内膜癌、肺癌、白血病、黑色素瘤、结直肠癌等。在乳腺癌病人中，肺癌是较常见的第二原发癌。

在临床过程中，多原发癌易被忽视而造成漏诊或误诊。当乳腺癌病人发现肺部结节时，应完善支气管镜检查、CT引导下肺部肿物穿刺术甚至术中冰冻病检，对明确肺部结节的良恶性以及来源具有重要作用。肺原发癌与转移癌的鉴别诊断对治疗方案的选择至关重要，乳腺癌-肺癌双原发癌病人在全身状态良好能耐受手术的条件下，手术切除是根治恶性肿瘤最重要的治疗方法。如病人为乳腺癌-肺转移癌则应以姑息治疗为主。