论证兼杂、真假的普遍性*

詹 杰，李明珠，赵 文，徐佳君，魏 佳，李 永，王 洋，4，李灿东，4

（1．福建中医药大学中医学院，福州 350122；2．福建省中医健康状态辨识重点实验室，福州 350122；3．广州中医药大学基础医学院，广州 510006；4．福建中医药大学李灿东岐黄学者工作室，福州 350122）

随着现代疾病谱本身的复杂性以及运用于辨证的表征参数的多样性与模糊性，使得单纯、典型的证在临床上日趋少见，而更多地呈现出多证相兼、错杂的形式，甚至出现诸证真假难辨的境地，所以教材所列的固定单一的典型证型并不能满足临床辨证的实际需求。因此，深入研讨证的兼杂、真假，尤显重要。

1 证的兼杂

“证”是中医学特有的诊断学概念，是对疾病发生、发展过程中某一特定阶段的病位、病性等病理本质的概括[1]。而因病证具有动态之势（即病势）[2]，故其变化多端的特点使证变得繁杂多样，即出现证的相兼与错杂，因而临床辨证时务必详审细察。

1.1 证的相兼 证的相兼是指在疾病发展的某一阶段，出现多个证的相兼存在，但无寒与热、虚与实、表与里等相反或对立证存在的情况[3]。如在八纲中，除阴阳两纲之外的任意三纲（表与里、寒与热、虚与实），经排列组合可形成表实寒证、表实热证、表虚寒证、表虚热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里实热证八类证。

而八纲之外的脏腑辨证中，亦常见多证相兼复合，如根据《温热论》：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”由此可知风热犯肺、肺热炽盛或痰热壅肺证常兼有心阴虚、心气虚或心脉痹阻等，即类似于现代医学所说的呼吸道感染后所诱发的病毒性心肌炎。在脏腑兼病辨证之中，肝胃不和证与肝郁脾虚证亦常相兼，《伤寒论》中第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”黄元御在《伤寒悬解》中释道：“脾脏胃腑，以膜相连，一被木邪，则胃气上逆，脾气下陷。脾气既陷，则肝气抑遏而克脾土，其痛必在下部，此腹中作痛之故也。胃土既逆……于是心烦而喜呕吐。胃土逆则邪高，脾土陷则痛下，痛下而邪高，此心烦喜呕之故也。”以脾胃相连，木土相克，肝郁乘脾则纳差腹痛，肝气横逆犯胃则善呕，故临床常见在肝郁喜太息的基础上，出现胃气不和而呕吐与脾虚纳差腹痛并见的情况。

1.2 证的错杂 证的错杂是指在疾病发展的某一阶段同时出现了性质相反的两个证，如寒热错杂，虚实夹杂、表里同病、燥湿错杂等。不容小觑的是，在各种错杂证中，因为矛盾的双方都反应了病变的本质，故临证时当须“明辨标本，谨察间甚”，遵循“治病必求于本”原则，如此方可“必伏其所主，而先其所因”。

在八纲辨证之中，既要清楚在同一机体上，常有表里同病、寒热错杂、虚实夹杂3类证的出现，又要能够分清他们之间的主次因果、轻重缓急。因此，治疗上须分清病性的孰多孰少、病位孰深孰浅、病势孰轻孰重，方能为临床确定治则治法。邢玉瑞[4]指出，病证的轻重不同，施治的方药及剂量不同。张仲景“麻桂各半汤”“桂枝二越婢一汤”等，即是根据病性病位病证各部分的轻重比例而设，充分体现了张仲景在辨证中对判断病情轻重的重视。

2 证的真假

一般来说，每个证都具有相对的较为固定的证候表现，但在某些较为复杂的特定疾病或发展到严重阶段时，有时会出现一些超乎常规的征象，这些征象常是与病理本质相反的假象。

2.1 寒证、热证的真假 通常来说，寒证多表现出“冷、白、稀、润、静”的证候群，而热证表现为“热、红（黄）、稠、干、动”。但在某些复杂疾病中或他们的危重阶段，常会表现出与其寒、热本质相反的“假象”，即所谓的“水极似火”“火极似水”，意即当疾病发展到寒极或热极的时候，由于阴寒和阳热的互相格拒、水火难融，从而表现出与病理本质相对立的表征。详而言之，寒热真假主要包括真寒假热和真热假寒两种情况。针对疾病危重阶段常出现假寒或假热的现象，《黄帝内经》明确指出“微者逆之，甚则从之”的治法，即对深重复杂的病证应采用从治的方法，顺从疾病的假象而治之。如针对热极似寒、寒极似热的病证，应分别采用寒因寒用、热因热用治法。

2.2 虚证、实证的真假 实证以“有余、亢盛、停聚”为特征，虚证以“不足、松弛、衰退”为表现，但在某些复杂病证中或者处于危重阶段时，常表现出与其病理本质相反的“假象”，主要包括真虚假实和真实假虚两种情况。当疾病发展到极虚时候，由于正气虚弱，运化无力致局部不通而出现“假实”之象，此即“至虚有盛候”。当疾病发展到盛实的时候，邪气亢盛致气血阻滞致局部失荣而出现“假虚”之候，即“大实有羸状”。对于这些表现出与虚、实本质相对立的表征，临床当明察秋毫，着眼于证的本质。

2.3 其他证的真假 除了上述所说的较为常见的虚实寒热的真假外，也有其他证的真假。如表证、里证的真假鉴别。一般来说，表证多以恶寒发热、鼻塞流涕、周身疼痛等体现在肌表浅层的证候为主，里证则以脏腑、气血等机体内在部位的病变为主。然而，在临床的某些复杂病证中，常会表现出与其表、里病理本质相反的“假象”。如表证患者由于外感表邪，邪气外束，常导致里气壅实而出现胃气上逆而嗳气、呕吐等里证的表现，即《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”面瘫常伴面肌抽搐、舌苔厚腻等里证表现，而无恶寒发热、鼻塞流涕等表证表现，却表现出了病位在颜面浅表、病因多为感受外风等令人易于误诊为表证的假象[5]。

3 证兼杂、真假的普遍性

人处于天地之间，是时间与空间有机结合的生命体，通过对自然界相感应形成一个有机整体。因气候、地理、个体的差异，人体对自然界的反应各有差异，所形成的疾病亦表现出多样性，因而每一疾病发展演变的过程便呈现出复杂性，这决定了证的兼杂和真假的复杂现象在临床上普遍存在。另一方面，用于辨证的表征参数具有多样性与模糊性，其体现于同一种证在不同个体上常表现出不同的表征，而不同的表征对同一个证则常有不同的诊断贡献度，使得辨证尤难，而证的兼杂、真假则愈加普遍。

3.1 证兼杂的普遍性 临床上，单一、典型的证是比较少见的，而复合甚至互相矛盾的证则较契合临床实际。如中医学重视整体观念，强调五行生克、脏腑相关，故某一脏腑病变常会影响他脏或因他脏而起，所以多脏腑病证相兼较为常见。而在八纲辨证中，表里、寒热、虚实、其实只各自概括一个方面的病理本质，而病理本质的各方面其实是互相联系的，如没有离开寒热虚实而独立存在的表证和里证。因此，八纲中的任意一证亦是难以单独存在的，这使得它们之间必然要存在着相兼错杂的关系。此外，在六淫辨证中，因“风为百病之长”，常兼邪其他邪气为患，如风寒证、风热证、风湿证、风水证等不同病性兼杂的情况亦是普遍存在的。此外，证的动态性亦决定了证常兼杂，如李灿东等[6]所云：证是动态变化的，证的动态性主要体现在疾病不同阶段证的属性不同，病程的长短不同，证的属性即异，故证的变化与时间关系密切。且在疾病过程中，证可因体质、药物、情志、饮食、调护等不同条件作用下发生变化，如表里的出入，虚实、寒热的转化，轻重缓急的变化，因而常有诸证相兼、错杂的现象。

3.2 证真假的普遍性 证的真假除了出现于危重病外，在常见病中亦非少见。如临床经常运用甘温除热、补土伏火、温潜阳气等温补之法治疗的发热、口疮、痤疮、不寐等病，其“上火”的表征多为“假象”，而其本质上常为虚寒之证，多为体内寒邪过盛，逼热升浮于外或寒性凝滞，郁而化热所致。因此，真寒假热在临床上是普遍存在的。此外，真实假虚现象除了出现在疾病的危重阶段外，在复杂疾病中亦是屡见不鲜。因湿性重浊，故痰湿重的人经常有困重乏力等“假虚”的表征。此外，在处理标本缓急时，经常运用“急则治标，缓则治本”的法则来处理标象。然而，标象被处理后，有些效果卓著而有些并不佳，效果差的部分可能因为是假象。在被干预后感到舒适，健康状态发生变化，如人很疲乏但为假虚证，吃完补药会好转一段时间，但很快反复，那可能是真实假虚。因此，虚实真假在临床上不乏其例，应注意鉴别，以免误诊。

4 小结

总而言之，由于人体是个开放的复杂巨系统[7]，即体内五脏六腑与形体官窍皆是互相联通、密不可分的，且人体的健康状态亦受到外界复杂的空间环境（自然与社会环境等）和瞬息万变的时间单元（时辰、节气等）的影响，决定了疾病具有复杂性以及表征的多样与模糊性，从而导致了证兼杂、真假的普遍存在。因而临床辨证时，不应机械地认为证是单一、典型的，而应明确证常有气虚、湿热等诸证的相兼，或有寒热、虚实等对立证的错杂。同时，要能够拨云见日，深入剖析，不被证之假象所迷惑。如此，方可疏通由教材理论通往临床实践的桥梁，从而使辨证更加全面、准确与客观。