脱套皮肤一期原位回植联合VSD治疗四肢开放性皮肤脱套伤效果观察

滕 鹏 邵振亚 高 康 苏子宸 夏天芝 王岩松

作者单位：121000 辽宁 锦州，锦州医科大学附属第一医院骨科

皮肤脱套伤是指皮肤、皮下组织从其附着的筋膜、肌肉甚至骨骼上撕脱分离的损伤，多由机械挤压、交通事故等高能量剪切、碾挫损伤所致［1］。开放性皮肤脱套伤患者局部创面开放，软组织损伤及污染严重，多伴有肌肉、神经损伤及骨外露等，若处理不当，可引发创面感染、坏死甚至脓毒症而危及患者生命［2-4］。为提高此类患者的治疗效果，笔者对24例四肢开放性皮肤脱套伤患者采用脱套皮肤一期原位回植联合负压封闭引流技术 （vacuum sealing drainage，VSD）治疗，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共24例，均为2017年9月至2018年11月锦州医科大学附属第一医院骨科收治的四肢开放性皮肤脱套伤患者，其中男性18例、女性6例，年龄20～69岁 （平均38.6岁），脱套面积14.0 cm×24.0 cm～26.0 cm×48.0 cm，肢体损伤严重程度评分 （mangled extremity severity score，MESS）3～7分 （平均5.6分），受伤至急诊手术时间2.5～9.0 h（平均5.8 h）；致伤原因：交通事故伤16例，机械绞伤8例；脱套部位：上肢6例，下肢18例；合并症：骨折18例 （肱骨骨折2例、股骨骨折3例、胫骨平台骨折5例、胫腓骨骨折8例）、高血压9例、糖尿病4例、蛛网膜下腔出血4例、失血性休克6例；骨折Gustilo分型：Ⅱ型6例，ⅢA型12例。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合四肢开放性皮肤脱套伤的诊断标准；年龄大于18周岁；能够耐受手术治疗；对本研究知情同意。排除标准：合并有主要动静脉严重损伤；合并有GustiloⅢB～ⅢC型开放性骨折；合并有手掌及足底皮肤脱套伤；软组织缺损面积较大，周围组织无法覆盖深部血管及神经。

2 方法

2.1 全身治疗

全面评估患者伤情，必要时联合相关科室共同诊治，根据高级创伤生命支持 （advanced trauma life support，ATLS）理论行抗休克、五水头孢唑林钠或左氧氟沙星抗感染、破伤风抗毒素预防破伤风以及抗凝、止痛、改善微循环等全身综合治疗，确保患者术前及术后生命体征平稳。

2.2 局部治疗

麻醉满意后，用生理盐水冲洗创面，常规铺巾，碘伏消毒；彻底清除创面坏死组织，合并骨折者行相应内固定或外固定治疗，合并骨骼、肌腱、神经、血管外露者予以周围深筋膜及肌肉组织覆盖；用手术刀或组织剪自脱套皮肤边缘向蒂部清除皮下脂肪 （蒂部仅去除坏死脂肪组织或皮肤，可不行严格脱脂），保留真皮血管网，使之形成全厚皮片 （术中注意隐匿性潜行皮肤撕脱，明确脱套皮肤界限）后，以间距2.0～4.0 cm、长约0.5 cm为准在脱套皮肤上划切开孔，使其形成网状皮片；生理盐水彻底冲洗、严格止血后，将脱套皮肤原位回植、缝合。术后创面以 “串联法”覆盖多块医用聚乙烯醇海绵及半透明膜，连接负压吸引装置，行24 h持续负压吸引 （负压压力控制在-125～-75 mmHg），并密切观察引流液性质、敷料是否塌陷、吸引管是否堵塞、半透明膜是否漏气等，一旦出现鲜血或脓液立即对症处理。每3 d复查1次血生化，并根据皮片成活情况，评估是否需要二次手术。

2.3 观察指标及评价标准

观察患者回植皮片成活率及愈后皮肤色泽、质地、功能等成活效果。术后6～8 d去除VSD敷料，观察回植皮片成活情况，回植皮片成活率＞90%，成活皮肤色泽红润、质地优良，无明显瘢痕增生记为优；回植皮片成活率＞70%且≤90%，成活皮肤色泽、质地接近正常，分泌物明显减少记为良；回植皮片成活率≤70%，分泌物较多记为差；回植皮片成活率=回植皮片成活面积/回植皮片总面积×100%［5］。

3 结果

24例患者中回植皮片成活效果为优者20例、良者3例、差者1例，分析回植皮片成活效果差者可能与手术过程中脱套皮肤脱脂不彻底、隐匿性脱套范围判断不准有关，经清创、游离植皮治疗后创面愈合；术后随访10～12个月，所有患者愈后皮肤色泽及质地良好，皮肤浅感觉、汗腺分泌、弹性均接近正常，瘢痕增生较轻，未导致肢体功能障碍。

4 讨论

四肢皮肤脱套伤是创伤外科常见的复杂软组织损伤之一，治疗较为棘手［3］。为提高此类患者的治疗效果，部分研究学者采用脱套皮肤原位回植、人工真皮联合脱套皮肤原位回植以及脱套皮肤静脉动脉化等方法予以治疗，取得了较为满意的临床疗效，患肢功能和外观均恢复良好［6-7］。然而，单纯皮片移植愈合时间较长，而脱套皮肤静脉动脉化治疗虽能缩短创面愈合时间，但对术者技术水平和医疗设备要求较高，难以普及［8］。研究显示，VSD具有促进创面血管再生，加速创面愈合的作用，故笔者于本研究中对24例四肢开放性皮肤脱套伤患者采用脱套皮肤一期原位回植联合VSD治疗，结果24例患者中回植皮片成活效果为优者20例、良者3例、差者1例；术后随访10～12个月，所有患者愈后皮肤色泽及质地良好，皮肤浅感觉、汗腺分泌、弹性均接近正常，瘢痕增生较轻，未导致肢体功能障碍，疗效较为满意。

相关研究显示，用手术刀或组织剪对脱套皮肤进行严格脱脂制成全厚皮片，并保留真皮下血管网以及脱套皮肤与肢体相连的蒂部，且蒂部不严格脱脂，可利于蒂部血供留存，促进皮片成活，而且更利于脱套皮肤制成的全厚皮片按生理解剖位置进行回植，避免游离植皮所致的蒂部瘢痕形成和供皮区损伤，最大限度保障术后皮肤美观及肢体功能［9］。如本研究术后随访10～12个月，所有患者愈后皮肤色泽及质地良好，瘢痕增生较轻，未导致肢体功能障碍。另外，术后早期应用VSD可有效隔离创面，防止创面污染，避免骨髓炎等并发症的发生［10-11］；可保障回植皮片与创面紧密贴敷，并及时清除皮下血肿和渗液；可改善创面血液循环，增加创面血供，促进肉芽组织生长，提高回植皮片成活率［12］。如本研究24例患者中回植皮片成活效果为优者20例、良者3例、差者1例，且回植皮片成活效果差者可能与手术过程中脱套皮肤脱脂不彻底、隐匿性脱套范围判断不准有关，经清创、游离植皮治疗后创面愈合。

综上所述，脱套皮肤一期原位回植联合VSD治疗四肢开放性皮肤脱套伤，回植皮片成活率较高，成活效果及功能恢复满意，临床应用价值较高。但本研究样本量较少，且未设置对照组，影响了研究结果的科学价值，需后期多中心大样本深入研究探讨。