Vslsalva动作联合PLR评估维持性血液透析患者容量负荷的研究

万晓珍,蔡莉,江婷,李鹏,朱雯,乐美成

(景德镇市第二人民医院肾内科,江西景德镇333000)

慢性肾脏病(CKD)现已成为全球性的公共卫生问题,据我国流行病学研究显示,普通人群CKD的患病率为12.1%～19.1%。当CKD持续进展至终末期肾病,即尿素症期(ESRD)需接受肾脏替代治疗,即血液透析治疗,而在血液透析的治疗过程中,准确评估及维持合适的干体重是维持性血液透析(HD)治疗中的关键,若干体重设定过高,临床上容易出现各种容量超负荷表现,反之,患者极易出现透析相关性低血压,甚至发生休克、心肌梗死、脑缺血脑梗死等严重结局。Vslsalva动作可通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态,进而达到诊疗目的的一种临床生理试验,具有操作简单、实用及无创性等多种优点。被动抬腿试验(PLR)是一种对患者容量反应性进行评估的有效方法,可对患者心脏前负荷和心脏功能状态进行可逆的综合性反馈,具有简单、无创等多种优点,临床将Vslsalva动作联合PLR应用于评估维持性血液透析患者容量负荷状态的研究还较为少见。基于此,本研究旨在探讨Vslsalva动作联合PLR评估维持性血液透析患者容量负荷的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月-2020年3月于江西省景德镇市第二人医院就诊并进行维持性血液透析治疗的66例患者为研究对象。66例患者中男38例,女28例;年龄23～84岁,平均年龄(42.58±4.16)岁;身体质量指数17～27 kg/m2,平均身体质量指数(21.15±1.08)kg/m2;文化程度:初中及以下15例,高中/中专28例,大专及以上23例。

1.2 入选标准

(1)纳入标准:①维持性血透治疗＞12个月;②有劳力性呼吸困难等心衰症状;③透析过程中易出现低血压者。(2)排除标准:①严重腹水者;②下肢静脉血栓形成者;③严重低血容量者。

1.3 方法

1.3.1 Vslsalva动作检查 嘱患者坐位,测量患者静息状态肱动脉收缩压,并将血压计袖带充气固定于收缩压水平,然后嘱患者作Valsalva动作,在此期间,听诊Korotkoff音是否持续存在。当Valsalva动作为阳性时,预示患者容量负荷过度,阴性时则预示患者容量正常或不足。kor0tkOff音持续存在于Valsalva期为阳性。

1.3.2 PLR检查 具体内容如下:嘱患者取半卧位,静卧半小时,然后半卧位转为平卧位,同时抬高下肢45度,持续5分钟,抬高1分钟时测定患者肱动脉收缩压。当患者行PLR时,若存在前负荷依赖性,则预示患者容量相对不足。PLR时sBp增值＞7 mm㎏时为阳性。

1.3.3 治疗方法 根据以上两项检测方法将HD患者分为容量负荷正常组,超负荷组和容量不足组。各组人数如上述。容量正常组按HD间期增水量脱水,负荷不足组则减少或不脱水,同时输注参附注射液,超负荷组则根据病人不同情况逐渐加大脱水量。所有患者均接受碳酸氢盐透析,血流量为180～280 ml/min,4 h/次,2～3次/周。选用20 ml的参附注射液(华润三九(雅安)药业有限公司,国药准字Z20043117)加入至20 ml的50%葡萄糖注射液中进行充分混合,采用静脉静推方式用药。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行数据处理,计量资料以±s表示,采用t检验,计数资料用百分比表示,采用χ2检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 Vslsalva动作、PLR评估结果

Vslsalva动作阳性20例,阳性率30.30%(20/66);PLR显示容量不足10例,占比为15.15%(10/66)。

2.2 治疗效果

Vslsalva动作阳性组经加大脱水2～4次HD后,临床症状缓解17例,3例加用抗心衰治疗后好转,负荷正常组4例呼吸困难,加大脱水后症状缓解,7例容量不足者,经减少脱水,输注参附注射液治疗,不再出现透折性低血压及相关症状,2例仍有发生,1例有轻度低血压发作但无相应症状。

3 讨论

维持性血液透析患者由于肾脏组织无法正常排尿,体内会堆积存留大量的水分,导致容量负荷过多,大幅度提高了高血压、左心室肥厚、动脉粥样硬化等心脑血管疾病的发生风险。血液透析治疗的目的即为彻底清除水分,但对患者体内多余的水分量进行准确判断一直具有一定难度系数。若患者体内水分未得到充分清除,患者极易发生高血压、心脏肥厚等严重疾病,但患者体内水分清除的过多或过快,则极易导致患者容量缺失,发生低血压、抽筋等并发症现象,且可能会进一步加重对肾功能的损伤,危及生命安全。

临床上常见的评估容量负荷情况的方法较多,主要包括临床评估法、相对血容量监测、放射评估法、超声评估法、生物电阻抗技术等多种方法,但上述方法均容易受主观因素等影响。并且临床评估法主要利用患者的体质量进行评估,而患者的营养情况会对体质量造成较大的不良影响,随着患者营养情况的改善和减少,体质量也会对应增加或减少,并且患者在处于卧床状态时无法配合检查,也无法得到准确的体质量数据。放射评估法主要通过对心胸比进行观察,以判断患者的血容量状态,临床通常认为心胸比＞55%即为容量负荷过高,但由于脱水后血液浓度高,组织间液中的水分会转移至血管内,在这个过程中会耗费一定的时间,故利用心胸比反馈容量负荷改变具有滞后性,且患者存在横位心、严重器质性心脏病等心肺器官结构异常时,心胸比无法对容量负荷情况进行反馈,同时该方法具有辐射性,可对人体造成一定的影响。超声评估法需对患者的中心静脉压、左心室舒张末期容积、下腔静脉直径等指标进行测量,其中中心静脉压能够直接对外周血容量及心脏回纳全身血液的功能情况进行反馈,但患者存在心脏严重器质性病变、胸腔积液等情况时,则无法对容量负荷进行评估,且该方法是一种有创侵入性方法,同时会受到胸腔内压和导管位置等因素的影响;左心室舒张末期容积是反映机体前负荷较敏感的一种指标,可对循环血容量情况进行有效评估,但该项检查需在患者进行透析前操作,无法对患者的容量负荷情况进行常规和动态评估;下腔静脉直径可对血管内容积进行反馈,其会随着血容量的变化而改变,但其仅可对血管内容积进行反馈,无法反馈全部容量状态,且患者存在心包积液、慢性阻塞性肺疾病等心肺疾病时,下腔静脉直径会出现增大现象,同时血管静水压及毛细血管通透性异常等因素均会对下腔静脉直径造成影响。生物电阻抗技术主要包括多频生物电阻抗分析、生物电阻抗频谱分析和生物电阻抗矢量分析等3种,前面两种以低频电流只能在细胞外传导对细胞外液进行测量,高频电流既能穿过细胞膜又能穿过细胞间来测定体内水分总量,最终经单次测量后获取的身高标化的阻抗、容抗为横、纵坐标做矢量分析图,从而对机体容量状态进行判断。同时根据测量部位不同,其具体操作原理又可分为整体踝腕法、单节段法、直接节段多频生物电阻抗分析,但生物电阻抗技术具有非侵入性、操作简便、可重复性高等多个优点,在临床对干体重评估的应用中的重视程度较高,但实际工作中,该方法会受到透析中心规模、设备限制、患者管理、医疗费用等多个方面的限制,临床应用与推广具有较大的局限性。

Valsalva动作初期用力呼气使胸腔内压力提高,从而使静脉回流减少,心室充盈、舒张末期容积及胸腔内血管系统回流量均有所减少。静脉回流对前负荷依赖患者的心排量起到了关键性作用,Valsalva动作初期持续性胸内压增加一定会引起每搏量及动脉流速的降低,而相比之下,对于非前负荷依赖患者,静脉回流不是心排量的限制因素,胸内压增加引起的效应及对心排量的影响会减弱。Valsalva动作对设备及患者体位无特定要求,且对回心量的影响较为短暂,方便重复操作。PLR是一种可逆的自体容量复合试验,可对容量反应性进行测量,并且不受自主呼吸和心律失常等多种因素的影响,是一种预测容量反应性的新方法。通过将患者下肢抬高45°,受重力因素影响,从下肢静脉回流至中心循环的血量会额外增加150～300 ml,可显著增加回心血量,相当于一种内源性的补液试验,且半卧位的PLR相比于平卧位输入了250～450 ml的生理盐水,更有利于预测患者的容量反应性。本研究结果显示,Vslsalva动作阳性20例,阳性率30.30%,PLR显示容量不足10例,占比为15.15%,Vslsalva动作阳性组经加大脱水2～4次HD后,临床症状缓解17例,3例加用抗心衰治疗后好转,负荷正常组4例呼吸困难,加大脱水后症状缓解,7例容量不足者,经减少脱水,输注参附注射液治疗,不再出现透折性低血压及相关症状,2例仍有发生,1例有轻度低血压发作但无相应症状,表明Vslsalva动作联合PLR可评估维持性血液透析患者的容量负荷状态,利于为临床下一步治疗提供可靠依据。

综上所述,采用Vslsalva动作联合PLR评估维持性血液透析患者容量负荷状态的效能较好,临床值得推广应用。