根治性膀胱切除术术前肠道准备的研究进展

彭瑶瑶，师正燕，李晓玲

（四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 成都610041）

根治性膀胱切除术（radical cystectomy, RC）由于手术时间长、手术复杂、手术创伤波及面大,术后患者的并发症发生率在20%～64%，导致其住院费用增加、住院时间延长、甚至死亡率增加[1]。 常见的根治性膀胱切除术术后并发症包括创面感染、肠功能紊乱以及切口并发症等，其中手术期间的粪便污染造成的感染性并发症占总发生率的18%～20%， 根治性膀胱切除术患者术后并发症的相关研究指出[2－4]：患者的手术方式、术前准备、手术时间是其主要影响因素。相关文献报道[5]，术前肠道准备（bowel preparation，BP）可减少细菌的总数和浓度,降低污染的风险，从而减少术后并发症。Freiha 最先提出在泌尿外科中使用肠道准备，并被同行认为是术前准备标准，但随着近些年来， 对根治性膀胱切除术术前肠道准备与术后并发症研究的不断增多， 是否及如何进行肠道准备颇存争议。 笔者通过文献回顾，对根治性膀胱切除术前肠道准备类型及其对术后并发症的影响进行综述， 探讨术前肠道准备是否可降低患者术后并发症的发生率， 以期为临床实践提供依据。

1 泌尿外科肠道准备的起源与演变

1977 年，Freiha 在对25 例患者研究的基础上首次提出在泌尿外科中使用为期2 d 的机械性肠道准备， 这一方法已被写入泌尿外科教科书广泛推荐。 1992 年，Bucher 等分析了7 项随机临床试验的结果，发现肠道准备组发生吻合口裂开的比例更高，其他并发症的发生率没有显著差异， 因此对术前肠道准备的应用提出了质疑。 2002 年，Shafii 等对86例根治性膀胱切除术术后患者进行回顾性分析，发现术前肠道准备没有任何优势， 既不能降低术后并发症发病率，还增加了患者的住院时间。 近年来，一系列前瞻性随机对照研究及一些Meta 分析也得出了相似的结论[6－9]。由此，对于根治性膀胱切除术术前是否行机械性肠道准备的争议拉开了帷幕。

支持者认为机械性肠道准备可通过减少大便总负荷和细菌计数， 降低浅层和深部手术部位感染和吻合口漏的发生率， 并且减少手术过程中对大便的清洗而缩短手术时间[5]。 反对者对于机械性肠道准备的4 个方面提出了质疑：（1）术前饮食管理的时间过长，限制饮食可令患者产生潜在的营养失衡问题，并使患者产生焦虑，引发睡眠障碍问题，影响手术结果；（2）清洁灌肠带来机械性肠道刺激，可引起肠黏膜的损伤，肠道菌群失调；有研究表明全肠灌洗中使用的盐水可以1.5 L/h 的速度被吸，可造成机体的水电解质紊乱[9]；（3）口服导泻：使用聚乙二醇（PEG）进行导泻时，2～4 L 口服量大， 患者一般难以耐受；口服磷酸钠盐是肾功能不全患者的禁忌证， 因为它可能加剧高磷血症和其他电解质失衡；（4）口服抗菌药物可影响肠内正常细菌，产生耐药菌株，导致术后腹泻和假膜小肠结肠炎的发生。有研究显示，细菌的过度生长可归因于使用这些抗菌药物， 改变了小肠细菌之间的相互平衡[10－12]。

2 泌尿外科肠道准备现状

2.1 机械性肠道准备（Mechanical Bowel Preparation,MBP） 主要包括术前饮食管理、肠道准备、口服导泻剂及抗菌药物，时间为2 d、3 d、4 d，未形成统一的规范方案，但主要为3 d 肠道准备法。 第1天：流质饮食，比沙可啶15 mg。 第2 天：流质饮食，蓖麻油40 g，正常生理盐水灌肠（晚上21：00）。 第3 天：液体饮食，红霉素1 g（2 次/d）；甲硝唑1 g（2 次/d）；蓖麻油40 g。 正常生理盐水灌肠（晚上21：00）；手术前晚完全禁食。 研究表明，机械性灌肠存在多种弊端，可造成肠腔菌群失调，引起肠壁充血水肿、损害肠黏膜以至于引发全身炎症反应综合征[12]。 长时间限制饮食可造成潜在的营养失衡， 大量灌肠液清洗肠道易引发代谢超载及水电解质失衡。

2.2 限制性肠道准备（Limited-Bowel Preparation,Limited-BP） Aslan、Pruthi 等学者提出了限制性肠道准备的概念[13-14]，即缩短术前限制饮食的时间至1 d，抛弃机械性灌肠的方法，改用口服导泻剂（如聚乙二醇电解质溶液及磷酸钠盐口服液）， 并于术前1 d口服抗菌药物（如甲硝唑、庆大霉素）等。 此外，研究报道在根治性膀胱切除术前用含镁剂的牛奶结合流质饮食来进行肠道准备[15]。 Pruthi 等[14]对40 例行根治性膀胱切除术的患者实施限制性肠道准备，于术前1 d 进行液体饮食，自主口服磷酸钠溶液进行灌肠，午夜后完全禁饮禁食， 只在结肠是预期要使用的肠段时才添加口服抗菌药物，患者均无吻合口漏、切口裂开或术后感染，仅有1 例发生肠梗阻。 Aslan 等[13]对56 例患者实施限制性肠道准备，方案为术前1 d患者进行液体饮食、用磷酸钠导泻并进行灌肠，研究发现，与机械性肠道准备患者对比，限制性肠道准备组患者肠道功能恢复更快，且吻合口漏、伤口感染、伤口裂开、腹腔内脓肿、腹膜炎、败血症、肠梗阻等并发症的发生率更低。

2.3 无机械性肠道准备（non-Mechanical Bowel Preparation, non-MBP） 相关研究证明，膀胱癌患者的电解质紊乱、 磷酸盐肾病等不良肾脏效应和脱水与口服聚乙二醇、磷酸钠等导泻剂有关[16]，因此多个学者提出无机械性肠道准备[9，12，17]，并将其定义为术前不进行机械性灌肠及口服导泻剂，术前24 h 软食，术前8 h 禁食，不口服抗菌药物、皮肤切开前2 h进行静脉抗菌药物滴注。也有学者对其持不同看法，如Raynor 等[18]认为无机械性肠道准备应是术前1 d正常饮食， 术前2 h 接受灌肠以消除结直肠扩张，有助于手术过程中的可视化， 但也不建议口服抗菌药物。Shafii[9]于2002 年首次回顾性报道了86 例患者，22 例患者只在术前8 h 禁饮禁食，结果发现无机械性肠道准备患者术后伤口裂开及肠梗阻的发生率更低， 且能更早开始口服液体, 住院时间也更短。Tabibi[17]于2007 年进行的前瞻性非随机研究发现，无机械性肠道准备患者与机械性肠道准备患者在术后并发症及住院时间方面比较差异无统计学意义，两者效果基本等同。 Xu 等[8]于2012 年对86 例进行的前瞻性随机研究发现， 无机械性肠道准备组患者的并发症发生率和机械性肠道准备组无差异， 且省时省力，机械性肠道准备无任何优势。

3 肠道准备对根治性膀胱切除术患者术后并发症的影响

3.1 感染相关性并发症 这类并发症主要包括艰难梭菌结肠炎、尿路感染或尿脓毒症、非泌尿系统败血症、腹部脓肿、腹膜炎等。 学者们曾认为肠道准备可减少肠腔的细菌浓度从而降低患者术后感染发生率，但Mohamed 等[11]对40 例患者行RCT 发现，机械性肠道准备组5 例有大肠杆菌过度生长 （>105），而无机械性肠道准备组均无细菌过度生长 （P=0.04），表明肠道准备可致使患者肠液中大肠杆菌过度生长，增加感染的风险，研究结果也证实无机械性肠道准备组患者的表面伤口感染明显低于机械性肠道准备组；Shafii 等[9]对86 例患者的回顾性分析结果也表明取消机械性肠道准备对术后感染性并发症并无影响。 1 项随机试验发现,接受机械性肠道准备的患者中腹部感染并发症稍有增加， 但由于其纳入患者数量较少，故仍需进一步研究。最近2 项针对根治性膀胱切除术患者的队列研究显示[19-20]，术前不常规进行机械性肠道准备，并不会增加患者的感染发生率，反而其感染率有所下降。

3.2 肠功能相关并发症 这类并发症包括肠梗阻、瘘、肠漏、术后出血等。 Shafii 等[9]在研究机械性肠道准备和无机械性肠道准备对术后并发症的影响时发现， 机械性肠道准备组术后肠梗阻的发生率较高（19%vs 5%），伤口裂开较多（0% vs 5%），饮食恢复较慢，住院时间延长。 Mohamed 等[10]的研究虽没有发现取消肠道准备可降低患者术后肠梗阻， 但结果显示2 组患者的肠梗阻发生率相同，肠道准备并无益处。肠道的正常蠕动需要神经系统、 有关激素和肠道因素共同调节得以实现，Koscielny 等[21]认为发生术后肠梗阻可能与手术的创伤、肠道黏膜充血、术后过度补液、对肠道的手术操作引发炎性介质的释放、麻醉后不良反应以及术后腹腔粘连有关。 而机械性肠道准备在进行全肠道灌洗时，可刺激肠道黏膜，引起肠黏膜充血， 这也可能是机械性肠道准备未能降低根治性膀胱切除术术后肠功能相关并发症的原因之一。最近多篇根治性膀胱切除术的ERAS（Enhanced Recovery after Cystectomy） 方案将取消肠道准备作为膀胱切除术后良好恢复的最重要原则之一， 认为取消肠道准备可更快速地促进肠道运动[20，22－24]。基于此可以得出， 机械性肠道准备不仅不能降低肠功能相关并发症的发生率， 或许有可能增加肠梗阻的发生率，减慢患者肠道功能的恢复。

3.3 伤口并发症 Yang 等[6]Meta 分析共纳入346例患者，结果显示，机械性肠道准备组和无机械性肠道准备组患者的死亡率和伤口感染率几乎相同。无机械性肠道准备组患者的肠梗阻、创面裂开、吻合口漏、脓毒症、腹膜炎和瘘管病的相对风险较低,但仍无显著性差异， 表明取消机械性肠道准备并不会增加患者的伤口并发症。 Aslan 等[13]进行的多中心前瞻性研究表明机械性肠道准备组和Lmited－MBP 组患者在伤口感染（5.3%vs3.5%，P=0.54）和伤口裂开（14.2% vs.12.5%，P=0.78）差异无统计学意义。 Xu 等[8]研究发现， 机械性肠道准备可导致患者产生水电解质、酸碱紊乱，脱水等不良反应，再加上根治性膀胱切除术术中由于重建血管需要大量液体灌注，这些变化使患者的伤口愈合时间延长。 另外，患者依从性也是影响肠道准备方案的主要因素，有研究表明患者对于机械性肠道准备的整体接受度低， 依从性较差，事实上，最近1 项Meta 分析的作者假设，在进行机械性肠道准备时，若准备不充分可能会导致术后吻合口漏的风险增加。 由此可见，对于根治性膀胱切除术患者术前机械性肠道准备不仅不能降低其伤口并发症的发生率，反而会因为大量液体灌注及准备不足增加其吻合口漏的发生率，延长伤口愈合，增加患者住院时间。

3.4 其他相关并发症 有研究表明，进行机械性肠道准备时，可因反复刺激致使癌细胞脱落，导致局部复发。 1 项研究表明，用于肠道灌洗的盐水，有22%被吸收，即高达1.5 L[10]，因此液体超载是大量全肠道灌洗造成的一个潜在严重后果，对于老年患者尤其如此，因为他们通常患有合并疾病，如冠状动脉疾病或充血性心力衰竭等。 严重的代谢并发症，包括代谢性酸中毒、低钠血症、低钾血症和低氯血症，也已报告与机械性肠准备有关，这些代谢紊乱又可导致肠梗阻，以致患者饮食恢复较慢, 住院时间延长。

机械性肠道准备和Limited－BP 中使用的抗菌药物可能会增加患者术后腹泻和假膜结肠炎的风险。研究显示，作为术前肠道准备的一部分，口服抗菌药物可减少正常的肠道菌群， 打破肠道菌群的平衡系统，并有可能产生耐药菌株，增加感染的风险[25]。 研究表明，肠道细菌负荷多在结肠，尤其集中在左上升部分，结肠中细菌的浓度在106～1012，但回肠远端的细菌范围仅为105～107， 而根治性膀胱切除术多是用回肠进行尿流改道，因此在回肠段进行肠道准备就没有那么迫切，且灌肠和泻药也可能导致回肠抗蠕动，这可能会改变远端回肠细菌密度的自然梯度[11，18]。有组织学研究显示，在肠道准备的患者中，上皮细胞会丢失超质黏液，以及发生肠壁内的炎性变化，引起肠壁充血水肿、损害肠黏膜以至于引发全身炎症反应综合征从而延长伤口愈合和肠道功能恢复时间， 增加住院时间，死亡率及严重心肺并发症的发生率[12]。

综上所述， 无机械性肠道准备可在根治性膀胱切除术患者中安全实施， 不会增加患者的并发症发生率， 完全可适用于身体状况良好未进行放疗的所有根治性膀胱切除术患者。 机械性肠道准备虽在一定程度上可以减少肠道细菌总数和浓度， 减少粪便污染， 但实际研究中发现机械性肠道准备并不能降低患者的并发症发生率且由于使用抗菌药物， 有可能引起菌群失调，发生全身炎症性反应，并且增加患者不适感，耗时耗力，浪费医疗资源。 限制性肠道准备通过缩短限制饮食时间和口服导泻剂， 可降低患者不适感，并且灌肠效果更好，易于被患者接受，适用于那些不敢完全取消肠道准备的保守专家， 且当手术环境灭菌不严格或选用结肠进行尿流改道时，限制性肠道准备在减少肠道细菌浓度方面仍能发挥一定的作用。

4 根治性膀胱切除术术前肠道准备的取消趋势

4.1 现有临床证据证明机械性肠道准备无益处Deng 等[8]对1996—2013 年涉及泌尿外科肠道准备的文献进行Meta 分析发现，术前机械性肠道准备并不能降低患者术后并发症的发病率。 最近的许多研究也表明， 取消术前肠道准备可促进肠道功能的早期恢复和更短的住院时间[14-16]。Aslan 等[13]的多中心、前瞻性研究表明， 机械性肠道准备不能降低根治性膀胱切除术患者的伤口感染、肠梗阻、吻合口漏、腹腔脓肿等并发症的发生率，且较机械性肠道准备组，限制性肠道准备组的患者首次排气、 肠蠕动时间更早，并提前1 d 恢复正常饮食。Shafii 等[9]研究还发现机械性肠道准备组患者的肠梗阻的发生率较高，伤口裂开较多，饮食恢复较慢，住院时间延长。但由于回顾性分析的局限性和每组患者数量相对较少， 因此还需更多大样本量的RCT 来进一步证实机械性肠道准备在根治性膀胱切除术中是否是必须的。

4.2 ERAC 方案提倡取消机械性肠道准备 2013年，泌尿外科提出了类似ERAS 的指南：ERAC，主要包括22 个要素，其中取消肠道准备是其主要要素之一， 它主要着眼于降低手术的应激反应。 2014 年，Baack 等[26]通过问卷方式对美国泌尿外科肿瘤学会专家进行调查，发现non-ERAC 组与ERAC 组术前原则上的唯一显著区别是使用了肠道准备， 但接受调查的美国中心不进行肠道准备的比例不到65%。2016 年11 月—2017 年10 月，北欧尿道癌组织[27]采用电子问卷调查了挪威、瑞典等47 个北欧国家进行膀胱切除术的医疗中心， 其中有95%的中心取消了肠道准备。 来自土耳其的Aslan 等[28]报告说，他们更频繁地使用肠道准备（100%）。 这揭示了世界范围内膀胱切除术患者在术前肠道准备的显著差异， 但总的来说目前ERAC 方案是提倡取消术前肠道准备的。

4.3 指南不推荐机械性肠道准备 从2013 起，欧洲泌尿指南就曾指出肠道准备只是可选择项， 非强制要求。 2014 版的欧洲泌尿指南指出，肠道准备不是根治性膀胱切除术前的必要护理常规。2016 版再次强调肠道准备是非强制性要求， 快速通道方法可加快肠道功能的恢复[29-30]。 2015 年在关于提高加拿大膀胱癌护理质量的建议中，加拿大膀胱癌协会、加拿大泌尿局肿瘤学小组和加拿大泌尿外科协会一致认为术前肠道准备可以被安全地取消[31]。

5 展望

综上所述， 根治性膀胱切除术前肠道准备方案有3 种：机械性肠道准备、限制性肠道准备、无肠道准备，在现有研究的基础上，可认为机械性肠道准备在降低患者术后并发症的发生率、 缩短住院时间上并无任何优势，在手术准备条件充足、灭菌严格的情况下可取消术前机械性肠道准备。 但由于所纳入的部分研究所定义的无肠道准备不是完全不采取任何措施， 再者学者对根治性膀胱切除术肠道准备的研究较少，缺乏高级别证据的相关研究，在发展中国家很多医院仍在应用不同形式的限制性肠道准备，甚至依然采用机械性肠道准备方法。另一方面，由于纳入的文献研究中，各个肠道准备方案并不一致，尤其是术前饮食管理时间差别较大， 研究方法也因地区不同而有所差异。此外，对于是否在术前口服抗菌药物缺乏明确标准， 不能排除环境因素及手术因素对术后并发症的影响。因此尚需进行多中心、大样本量的RCT 来证实取消术前机械性肠道准备的安全性及其对术后并发症的影响， 形成标化的术前准备规范，提高医疗护理的整体质量。