11 例应用乙醇消融术治疗脑动静脉畸形患者的护理体会＊

杨艳芳 郭晓慧

（河南省人民医院，河南 郑州 450003）

乙醇超选择性血管内治疗已广泛应用于颅外动静脉畸形。 血管在注入乙醇后，血红蛋白变性，血管内皮细胞脱水，原生质沉淀，血管内皮细胞层剥脱，血管壁内弹性膜层节段性损坏， 这些过程联合在一起导致血栓迅速形成，血管永久性闭塞。 该技术应用于颅内动静脉畸形的治疗较少[1]。 这与颅内解剖结构复杂、功能区多有很大关系。 2018 年9 月至11 月我科共收治脑动静脉畸形患者11 例，采用乙醇消融术治疗，经精心护理，患者恢复良好，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 11 例患者中男 4 例，女 7 例。 年龄 7～73 岁。 丘脑出血 2 例，胼胝体顶部、颞叶、顶叶、间脑、顶枕区出血各1 例，基底节区、颞叶、额叶合并出血 1 例，颞叶、顶叶合并出血 1 例；未出血 2 例。 术前全脑血管造影显示动静脉畸形内包含动脉瘤7例，包含动静脉瘘3 例，同时包含动静脉瘘和动脉瘤1 例。

1.2 手术方法 所有患者均于全麻下经右侧股动脉入路植入6F 鞘管， 泥鳅导丝配合6F 指引导管进入颈内动脉岩鼓段， 将微导丝配合微导管引入到畸形团内可疑动脉瘤样结构或动静脉瘘内。 抽取1%丙泊酚5 mL 沿微导管缓慢注入病变血管，做异戊巴比妥实验，同时观察电生理变化，如电生理波形无明显变化，沿微导管注入1～2 mL 60%乙醇混合液（无水乙醇+40%碘克沙醇）， 观察10 min 后造影查看病变位置显影情况，若有显影再次沿微导管注入2～4 mL60%乙醇混合液，观察10 min 后若仍显影，再沿微导管注入1～2 mL 80%乙醇混合液 （无水乙醇+20%碘克沙醇）[1]。 观察 5～20 min 后造影查看病变位置显影程度直至不再显影，手术结束。 本组患者注射无水乙醇量约为 3～8 mL，平均 4.5 mL。

2 结果

本组患者注入乙醇混合液后， 术中造影显示病变位置显影逐渐减少至不显影，术中生命体征平稳，全部病例肝、肾功能正常。 术后即刻和术后复查CT显示与术前相比均未见明显再出血。术后出现发热2例（37.2～38.0 ℃），遵医嘱给予物理降温及丙帕他莫1 g 静脉输入联合治疗，3 d 后体温恢复正常。 术后复查MRI 显示脑水肿8 例，其中复视1 例，肢体感觉异常1 例。 术后1 个月随访时上述2 例患者症状均消失，余患者无明显阳性体征。 本组患者未出现血红蛋白尿及肺动脉高压等不良反应。

3 护理

3.1 术前护理 脑动静脉畸形患者在平时几乎无任何不适，绝大部分患者因为突发脑出血、癫痫等就诊后才知道存在畸形。 患病后，患者及家属存在强烈的恐惧、焦虑情绪。 安抚患者，加强沟通，向患者讲解治疗成功病例， 讲解乙醇治疗动静脉畸形的机制及效果。 乙醇进入血管后可迅速使血管内皮细胞脱水、蛋白变性、血管壁内皮细胞剥脱、血管壁内弹性膜层节段性损坏，这些过程联合在一起使血栓迅速形成，导致血管永久性闭塞。 治疗效果迅速、显著。 同其他血管内栓塞材料相比， 乙醇具有粘滞度极低、 弥散性强、不沾管、价格低廉优势[2]。 增加患者对疾病治疗的信心，提高依从性。 心理干预能明显改善患者抑郁、焦虑、恐惧等情绪。 对于有癫痫病史、肢体活动障碍、语言欠流利的患者做好防护措施，防止发生跌倒、坠床、压疮等不良事件。 对于有呕吐、头痛等高颅压症状的患者，严密观察病情变化，严格按医嘱剂量应用脱水药物，并向患者讲解药物知识和注意事项，确保术前安全。 本组患者经过详细的术前宣教，认识到乙醇治疗的优势，熟知了术前术后的注意事项，提升手术治疗信心。

3.2 术前准备 了解患者有无乙醇过敏史。 检查患者各项生化指标如肝功能、肾功能、凝血功能、血常规等。 评估重要器官如心脏、肺功能是否正常。 参与术前讨论， 与医生一起查看患者 MRI、CT、DSA 等影像资料，了解病变的位置、范围，明确病变血管分布情况，术中可能会出现的意外、术后可能会出现并发症及应对措施，有针对性的制定护理措施[3]。 准备好术中用药，碘克沙醇、无水乙醇等。

3.3 术后护理

3.3.1 血压及神经系统的观察 本组10 例患者术后转入神经外科ICU 观察，1 例回普通病房严密心电监护。 严格控制血压。 遵医嘱给予0.9%氯化钠30 mL+乌拉地尔100 mg 控制血压， 根据患者血压波动情况， 将乌拉地尔稀释液以1～10 mL 的速度用微量泵匀速泵入。 测量血压时要求血压袖带直接与上肢皮肤接触，定体位、部位及血压计。 调节降压药物用量时，每5 min 测量血压一次，尽量减少血压波动，使收缩压控制在医嘱目标值内[4]。 本组11 例患者收缩压的医嘱目标值控制范围在90～110 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa） 之间。 术后MRI 未显示脑出血及过度灌注。 严密观察患者意识、瞳孔、肢体活动、言语、有无头痛及呕吐情况。 观察患者有无血红蛋白尿、肺动脉高压等症状。 10 例转入ICU 观察的患者生命体征平稳后转回普通病房继续治疗。 本组11 例患者术后复查脑MRI 有8 例脑水肿， 遵医嘱给予甲泼尼龙联合20%甘露醇治疗后好转。

3.3.2 用药观察 高浓度的乙醇注入血管后， 会迅速导致血栓形成，病变组织被消融，之后血管壁通透性升高，导致局部肿胀。 我科使用糖皮质激素—甲泼尼龙来减轻脑部肿胀。 具体用法如下： 将甲泼尼龙以10～15 mg/kg/d 为最大剂量分次静脉输入， 观察2～3天， 同时根据MRI 结果及患者自觉症状判定水肿的位置和程度。 如患者无头痛、头晕、肢体活动障碍等不适， 遵医嘱将剂量减至5～7.5 mg/kg/d 分次静脉输入，观察2～3 天后，改为甲泼尼龙口服制剂，逐渐减量。 应用糖皮质激素治疗的同时给予患者口服钙尔奇D 预防大剂量糖皮质激素造成的骨质疏松及钙离子流失[5]。 给予泮托拉唑胶囊 40 mg，每日 2 次，预防使用大剂量糖皮质激素造成的消化性溃疡， 同时指导患者食用易消化、营养丰富的食物，禁食辛辣刺激等食物。 监测血糖、血脂的变化。 尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者。 将患者所用药物名称、作用及不良反应打印出来，悬挂在输液卡上，同时向患者及家属讲解所用药物作用及副作用， 如果出现不良反应及时告知医护人员，及时调整药物用量，对症处理。

3.4 出院指导 患者出院后仍需遵医嘱服用甲泼尼龙口服制剂，1 周到3 个月不等。 告知患者服药相关注意事项，不可骤然停药，需逐渐减量至停药。 由于动静脉畸形很少能一次性治愈，故术后复查+再次治疗非常必要。 提醒患者遵医嘱1～3 月再次复查，必要时分期治疗达到治愈效果。

4 讨论

随着科学的发展， 脑动静脉畸形的治疗方法更加多样化。 乙醇作为一种成熟的消融制剂已经广泛应用于颅外头面部血管畸形的治疗， 且已取得了较好的结果[6]。 但应用乙醇消融术治疗脑动静脉畸形在国内未见报道，其相关护理经验也未见报道。2016 年Settecase 等[7]报道了其中心使用60%～80%的乙醇消融治疗了10 例脑动静脉畸形患者， 治愈率达62%。本组11 例患者经乙醇靶向消融术治疗后效果乐观。笔者认为，护理人员要熟悉新型的治疗方法，并制定个体化的护理计划。 术前适当的心理干预，能很好的建立患者的治疗信心，缓解其焦虑、恐惧情绪。 充分的术前准备，为手术提供保障。 术后对神经系统的观察、血压的控制，尤其是密切观察应用糖皮质激素后的不良反应是手术成功的重要环节。