9 例肾衰竭合并新型冠状病毒肺炎患者血液透析的护理

于鹏飞 铁鑫 苏媛媛

（北京大学人民医院，北京 100044）

2019 年 12 月新型冠状病毒肺炎 （corona virus disease 2019，COVID-19，简称新冠肺炎）暴发，我院于 2020 年 1 月26 日至 2 月 7 日先后共派出 3 批医疗队员前往武汉某收治新冠肺炎患者定点医院开展支援救治工作， 所接管的病区负责承接全院区肾衰竭合并感染新冠肺炎的患者。 此类患者不仅病程长、病情复杂，住院后需采取严格的隔离措施，陌生的环境和医务人员的防护装备都会使其产生焦虑、紧张、恐惧等不良情绪和绝望等心理危机[1-2]。 因此，护理人员在做好自身防护的同时如何对该类患者实施规范管理与护理是一个巨大的挑战。 现结合相关规范及护理体会总结肾衰竭合并新冠肺炎患者血液透析的护理规范与流程， 旨在为肾衰竭合并新冠肺炎患者血液透析的护理提供参考。

1 临床资料

2020 年 2 月 7 日至 2 月 26 日共收治 9 例肾衰竭合并新冠肺炎患者，其中男6 例，女3 例；年龄40～81 岁，平均62.2 岁。肾衰竭病程为 1～3 年。均为长期血液透析治疗，隔日透析1 次；有动静脉内瘘通路患者6 例，留置长期透析通路患者2 例，临时透析通路患者1 例。

2 护理

2.1 血液透析治疗前的护理

2.1.1 医务人员准备 为提供全程、全面治疗和护理，医疗团队专门组建了由我院医生和肾内科护士组成的治疗团队[3]。 每班次配备有3～10 年临床工作经验的血液透析专科护士8～10 人。 治疗团队在进入隔离病房之前，认真学习感染病房的诊疗护理规范，严格按照医务人员穿戴防护服、隔离衣、医用防护口罩、手套、护目镜、防溅屏的流程落实防护到位[4]。 医用防护口罩戴好后做漏气实验测试其密闭性。 护士长或责护组长与另一医护人员配合， 再次检查已做好防护的医护人员是否合格， 确保其防护合格后才允许进入隔离病房。 进入病房之前，医生根据患者当前干体重及电解质、 肝肾功能等情况制定所需超滤量和治疗时间，主班护士核对后将血液透析治疗单、治疗所需药品交接给责任护士，由其一同带入隔离病房。准备完毕后每2 名医护人员为1 组，按《工作人员进入污染区流程》依次进入隔离病房[5]。

2.1.2 血液透析前患者的心理护理、 健康指导 本组患者年龄跨度大、病程不一、文化水平差异大、语言不同、 听力下降等原因都为血液透析治疗和传染病防控增加了难度。 因此，血液透析前为其进行个体化心理、生理健康评估以及新冠肺炎的健康宣教。 通过评估，本组患者均存在焦虑、紧张、失落等心理，新冠肺炎又加重了病情导致心理压力过大， 担心会因为医院的隔离管制措施而找不到透析场所， 影响健康恢复，对康复没有信心。 同时，相关新冠肺炎知识缺乏也增加了传染病的防控难度。 与患者沟通时，耐心倾听患者主诉，语言沟通时放慢语速，并重复患者主诉进行确认，确保有效沟通，并以出院案例鼓励患者增强战胜疾病的信心， 给予患者正向激励的心理暗示。 透析前日晚嘱患者充分休息，为其关闭病房内大灯和窗帘，进出病房要做到关门轻、走路轻、说话轻，为患者营造良好睡眠氛围。 本组1 例女性患者基础睡眠质量较差， 居家时夜间休息前需间断服用安定辅助睡眠， 透析前晚8 点遵医嘱给予安定1 片促进睡眠。 透析前遵医嘱常规应用抗病毒、止咳药物，晨起测量体温，进行血液透析前再次测量体温1 次，提前准备降温用一次性冰袋及药物， 透析治疗前本组患者无体温异常者。 治疗开始前告知患者透析过程中出现胸闷憋气、 头晕目眩情况时及时与床旁血透护士沟通，口渴或饥饿时可进食水果或者饼干。 详细讲解相关传染病防控知识， 指导其在透析过程中全程佩戴口罩，咳嗽时，应用咳嗽礼仪，弯手臂在肘窝处咳嗽，准备卫生纸，咳痰时将痰液用卫生纸包好，放进双层黄色垃圾袋并系紧袋口放入医疗垃圾桶内。当日治疗前提前30 min～1 h 通知患者做好准备，测量体温，更换口罩，更换干净衣物及被服，协助患者准备功能饮料、水果或糖块及保暖衣物。 治疗开始前半小时将患者统一安排至临时透析病房， 不可调换病床单位。 医护、患者进入临时透析病房时进行充分手卫生[6]，到达指定透析床单位后嘱咐患者先短暂休息，耐心等待治疗。

2.1.3 临时透析 病房准备在保证安全、 最大程度避免交叉感染和接触感染的前提下， 选择空间相对较大、 能容纳多张床单位的房间作为临时集中透析病房，床间距保持在1.0～1.5 米，可以摆放透析仪器同时保证足够应急空间。 病室使用前，紫外线消毒1 h，消毒时禁止人员进入，并充分通风[7-8]；医疗仪器设备表面、呼叫器、病房门把手、病房地面及床头桌表面、床头桌底部均用有效氯浓度为1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭或消毒纸巾擦拭消毒； 精密仪器表面用75%酒精擦拭消毒。 透析区域的病室入口铺长方巾，喷洒1 000 mg/L 含氯消毒液浸湿[9]。

2.1.4 血液透析物品、 药品准备 一台血液净化机与一张病床组成一个透析单元，配备手消毒剂，做到接触患者前后均进行手卫生。 机器表面75%酒精擦拭消毒，待开机自检通过后，集中推进临时透析病房。双人核对透析物品准备是否正确及其有效期和有无包装破损。 检查完毕后无菌操作下安装透析管路，开启物品、药品外包装时动作轻柔避免气溶胶的产生。管路安装完毕进行充分预充， 使透析器膜表面充分湿化。 遵医嘱均使用一次性成品置换液，并根据患者电解质、 干体重情况调整氯化钾注射液和碳酸氢钠注射液用量，根据凝血情况调整体外抗凝药物剂量。

2.2 血液透析治疗过程中的护理 严格按照血液净化标准操作规程及无菌操作原则进行血液净化操作[10]，操作前加戴一层乳胶手套。评估、检查动静脉瘘的搏动情况，患者透析通路是否通畅，穿刺部位周围有无红、肿、热、痛等炎性表现。 耐心倾听患者不适主诉，发现透析通路有堵塞、炎症等表现，及时通知医生，建立新的透析通路后再进行治疗。 操作过程中，戴一次性防护面屏以防止患者咳嗽、 打喷嚏等污染物喷溅，接触患者血液、体液、分泌物或排泄物后，及时手卫生并更换外层乳胶手套。1 名护士对应1 例患者的治疗，治疗全程患者均需佩戴口罩，将交叉感染及接触感染风险降到最低。 密切观察患者的生命体征，持续床旁心电、血压监测，根据患者心率、血压情况指导引血速度及调整超滤参数设置，本组患者引血速度设置为100～120 mL/min，5 min 后患者生命体征未见异常， 逐渐调节血流速度至250 ～300 mL/min，根据干体重及电解质情况设定超滤量1 500～3 000 mL。 治疗同时，动态观察管路凝血情况，及时准确处理机器报警，确保患者治疗安全。治疗过程中，3 例患者均有轻度喘憋症状， 指脉氧饱和度94%～96%，治疗全程给予纯氧面罩吸氧5 L/min，其余6 例患者均予鼻导管吸氧3 L/min， 指脉氧饱和度98%～100%。治疗全程本组患者无发热、 咳嗽加重等呼吸道症状以及精神变差、乏力、腹泻等其他非呼吸道症状，每小时测量体温1 次，所有患者体温 36.3～36.8 ℃。 透析过程中指导患者可以通过看电视或听音乐来分散注意力，以缓解焦虑、紧张情绪。 治疗过程中1 例女性患者出现心慌、乏力、虚汗症状，心电监测心率及血压无异常变化，考虑发生透析中低血糖，监测血糖4.5 mmol/L， 立即降低治疗血流速度至100 mL/min，降低超滤率至0 mL/h， 协助少量进食水及口服糖块10 min 后症状逐渐缓解， 予逐渐调整恢复至治疗参数，达到预定超滤量后结束治疗。

2.3 血液透析治疗后的护理

2.3.1 治疗结束在无菌原则下根据患者透析通路类型进行封管。 动静脉瘘患者，拔针后纱布折叠覆盖穿刺点， 弹力绷带加压包扎，2 h 后通过呼叫器呼叫责任护士协助解除加压敷料， 指导患者加压止血过程中有不适随时呼叫医务人员， 病房责任护士在治疗结束后加强巡视进行动态评估， 未发现穿刺周围有渗血、红肿等情况。 临时及长期透析通路治疗结束后均用20 mL 生理盐水脉冲式冲管后纯肝素正压封管，妥善固定。 床单位用1 000 mg/L 含氯消毒剂擦拭后将患者推回原病房， 并为患者更换新的口罩以及新的病号服、床单、被罩。 再根据患者需要准备热水、餐食。 返回原病房后，适当安置患者保证充分休息。 测量并记录患者治疗后体温， 采取血标本了解血液透析治疗后电解质、炎性介质、肾功能等情况。

2.3.2 透析废物处理 透析废液按照污染物处理原则进行处理[11]。 将透析废液袋悬挂于马桶旁，出液口置于马桶内， 废液袋及马桶用黄色医疗废物袋覆盖后打开废液袋出液口夹子， 待废液倾倒干净后先用水冲尽马桶内废液，冲洗干净后取下黄色医疗废物袋，马桶内倒入84 消毒液原液约20 mL 进行浸泡消毒。在无人情况下， 患者卫生间使用紫外线灯照射1 h。覆盖透析废液袋和马桶用的黄色医疗废物袋(由外向内折叠，清洁面朝外)均按医疗废物处理，双层黄色垃圾袋包裹后置入医疗废物桶内。

2.3.3 病房地面无肉眼可见污染物采用1 000 mg/L含氯消毒剂进行擦拭或喷洒消毒， 作用至少半小时；有可见污染物随时消毒， 先使用一次性吸水材料蘸取5 000～10 000mg/L 含氯消毒液 (或能达到高水平消毒的消毒湿巾/干巾)完全清除污染物，再使用1 000mg/L 含氯消毒液进行擦拭或喷洒消毒，作用半小时后清水擦拭干净。

2.3.4 血液透析机表面用1 000 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒后推至指定地点备用， 详细记录血滤机使用情况。

2.3.5 患者使用后的床上用品（床单、被套、枕套）均按照医疗废弃物进行分类收集， 采用双层橙色感染性医疗废物垃圾袋双层包装， 认真检查垃圾袋有无破损、渗漏，每个包装袋采用鹅颈式封口，分层封扎，并做好“新冠病毒感染”标识，床上用品包装后交由专门配送人员交洗衣房清洗消毒。

2.3.6 全部血液透析患者离开临时透析病房后， 关闭病室门，紫外线空气消毒1 h，手卫生，血液净化医务人员严格按照《工作人员离开污染区流程》脱卸个人防护用品[5]，离开污染区。

3 小结

肾衰竭合并新冠肺炎患者需行血液透析治疗者是疫情期间需要特殊关注的人群。 护士在做好自我防护保障自身不被感染的同时采用规范而有效的护理流程避免群体交叉感染或接触感染事件的发生，通过实施责任制整体护理的方法以及给予患者充分的人文关怀， 不仅能够有效避免新冠肺炎患者的交叉感染， 还能有效控制肾功能指标水平的异常表达，保障了医护人员自身的安全，促进患者疾病的康复。