不同血睾酮水平对男性急性心肌梗死患者的临床意义

陈满新，柏 战，张丙雨，孙娟娟

(安徽省皖南医学院附属芜湖市第二人民医院心内科，安徽 芜湖 241000)

冠心病是有多种危险因素所致的慢性疾病，除流行病学研究已表明的常见冠心病危险因素(包括吸烟、高血压、糖尿病和高血脂)之外，一些新的冠心病危险因素已引起临床的逐步重视，如高同型半胱氨酸血症和脂蛋白(a)等。同时睾酮缺乏导致心血管疾患，也越来越引起人们的重视。高龄男性人群中动脉粥样硬化、冠心病、心绞痛、心肌梗死等心血管疾病的发病率明显高于同年龄段女性，但目前有关睾酮与CHD发病、发展及病情严重程度相关性的研究报道甚少,尚无相关研究报道完全阐明二者的密切关系。本文前瞻性分析男性急性心肌梗死患者的临床资料，主要探讨了不同睾酮水平男性急性心肌梗死患者的临床特点、冠状动脉病变程度及其对预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本文收集安徽省皖南医学院附属芜湖市第二人民医院心内科 2011年12 月～2018年 10月收治的男性急性心肌梗死157例。根据所测总血睾酮浓度值取中位数(3.35 nmol/L)分为低睾酮组和非低睾酮组，平均年龄(66.9±7.5)岁。分别检查患者心电图、心肌梗死标记物、睾酮、TNI、血脂水平。急性心肌梗死诊断标准符合WHO诊断标准[1]。排除标准：慢性肝肾疾患或功能不全者；分化或性发育不全性疾病患者；其他原因使用性激素治疗者。

1.2方法：所有患者入院后次日晨常规空腹采静脉血，分别检测血总睾酮水平、血脂水平、CRP、TNI水平，并收集年龄、高血压史、吸烟史等基本临床信息。冠状动脉造影采用Judkin法，以管腔狭窄≥50%为有意义病变。根据病变部位分为单支、双支、三支血管病变，分析三种不同病变组的血睾酮水平。同时分析患者住院期间的主要心血管不良事件(MACE)，包括恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克、中风及死亡的发生率等。

2 结果

2.1两组患者的基本临床资料：两组患者患高血压、年龄、糖尿病及既往冠心病病史比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基本资料比较

2.2两组患者冠状动脉造影结果：两组患者共157例行冠状动脉造影检查。随冠状动脉病变支数的增加，血清总睾酮水平相应减少。分别是单支病变组68例，血睾酮水平(4.50±0.56)nmol/L；双支病变组42例，血睾酮水平(3.49±0.89)nmol/L；三支病变组47例，血睾酮水平(1.25±0.92)nmol/L。同时三组间两两比较，组间差异有统计学血意义(P<0.05)。

2.3两组住院转归情况比较：患者住院时间平均(16±4.5)d。低总睾酮组患者住院期间发生心血管事件如恶性心律失常、房室传导阻滞、心力衰竭的发生率高于非低总睾酮组，差异有统计学意义(P<0.05)。但是心源性休克、中风、肾功能不全、死亡二组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者住院期间的心血管事件比较

3 讨论

本研究结果显示在男性急性心肌梗死患者中，血总睾酮水平与胆固醇、三酰甘油水平呈负相关，差异有统计学有意义(P<0.05)，与HDL-C无相关性。男性血睾酮与血脂代谢密切相关的机制至今尚未完全明了，可能的机制是睾酮调节血脂的途径，主要通过以下几个方面：①睾酮化生成雌二醇，升高HDL-C以及间接地增加LDL-C受体的活性，从而促进LDL-C与其受体结合，达到低密度脂蛋白胆固醇含量的降低；②睾酮增加脂肪代谢中脂蛋白醋酶、肝性脂肪酶的活性，从而促使乳廉微粒和VLDL的水解，释放脂肪酸，增加肝细胞对脂质的摄取，为HDL-C提供前体，使血清总胆固醇的含量降低，升高血清高密度脂蛋白水平。睾酮可通过活化cAMP 级联反应，激活了可调节TG 和三酰甘油降解的激素敏感性脂肪酶，从而抑制TG 吸收，增加其转化，进一步促进脂解反应[2]。同时睾酮还可以通过促进多能间质细胞向肌细胞转化，从而抑制脂肪细胞生成[3]，使机体组成得到改善，使睾酮起到抗动脉粥样硬化的作用。有研究发现，在低睾酮水平的冠状动脉粥样硬化性心脏病男性患者中，通过睾酮治疗提高机体睾酮水平后，经过冠状动脉CTA检测评价显示睾酮可抑制患者冠状动脉粥斑块进展的作用[4]。因此，说明男性患者中，睾酮具有抗动脉粥样硬化、代谢综合征(调节血脂紊乱)等方面的良好相关性。在男性患者中，睾酮的缺乏可导致脂质代谢紊乱，从而促进男性患者动脉粥样硬化的发生、发展。在男性患者中，尤其是老年男性中，高水平睾酮具有降低心血管事件的发生[5]。多数研究也认为血清睾酮T (Testosterone)水平与男性冠心病的发病呈负相关[6]。低浓度水平睾酮是2型糖尿病男性患者患冠心病、心肌梗死的独立预测因子[7]。多项研究表明，睾酮本身具有抗动脉粥样硬化、改善脂质代谢作用。本文研究结果显示，患急性心肌梗死男性患者中血清睾酮降低，尤其在急性心肌梗死阶段更具显著临床意义。急性冠脉综合征(acute cor onary syndrome,ACS) 是心血管系统急性危重病,包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛及心脏缺血性猝死,其共同病理特点为冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定,在应激、炎性反应、血管切应力变化等作用下导致不稳定斑块破裂,继而出现局部血栓形成,造成冠状动脉严重阻塞或痉挛[8]，从而导致心肌缺血缺氧坏死。凝血纤溶系功能变化、炎性反应在急性冠脉综合征发生、发展过程中的作用是近年来研究的热点,急性冠状动脉综合征(ACS)与炎性反应的激活有关,炎性反应激活可导致动脉粥样硬化斑块的破裂、溃疡,继而凝血纤溶系功能变化，导致斑块局部血栓形成,最终导致ACS的发生发展[9]。睾酮是否具有抗炎性反应、抗凝血作用，需期待大量基础研究得到进一步的证实。FJ等研究表明急性冠脉综合征(ACS)男性患者中发现整体血睾酮水平下降,同时血睾酮水平与病变程度呈负相关[10]。本研究结果表明，在男性急性心肌梗死患者中随冠状动脉病变支数的增加，血睾酮水平亦相应降低，差异有统计学意义(P<0.05 )，可见随着血睾酮水平降低，冠状动脉病变程度进一步加重，有显著相关性。证明了本研究结果同样与国外研究结果保持一致性，证明了男性急性心肌梗死患者中，检测睾酮的水平的具有预测患者冠状动脉病变程度重要意义。

有研究表明，对低性腺激素老年男性患者给予睾酮治疗对改善心血管功能、改善患者临床预后和延长生成期有积极作用，在生理水平，睾酮是安全的。它通过细胞机制和线粒体水平发挥有益的作用[11]。老年男性肌内注射睾酮并没有显示增加心肌梗死风险，特别是对有高危心肌梗死风险者，小剂量或合理剂量的睾酮的使用有适度的预防心肌梗死的发病风险[12]。因此，合理剂量的睾酮对男性冠心病患者是有积极预防意义的。本研究结果显示，低睾酮组患者中，住院期间(16 ±4.5)d，主要心血管事件，如恶性心律失常、房室传导阻滞、心力衰竭的发生率高于非低总睾酮组，可见在男性急性心肌梗死患者中，随血睾酮的水平降低，患者发生心血管事件的增加。可能的原因男性急性心肌梗死患者中，随着睾酮水平的下降，患者脂质代谢紊乱的加重，随之冠状动脉病变程度的加重，心肌缺血缺氧加重，导致心肌电活动的异常(Q-T间期延长)，心肌功能受损程度逐步加重，从而导致恶性心律失常、心功能不全、心源性休克甚至猝死等心血管事件的发生。鉴于本样本量所限，没有观察到更多的有意义结果。但是，此结果与国外随机临床试验相符，睾酮缺乏的男性心血管病患者，合理剂量的睾酮治疗能够改善运动诱发的心绞痛、提高慢性心功能不全患者的心肌肌肉力量和改善耗氧量，缩短Q-T间期，从而减少心血管事件发生[13]。

总之，在男性急性心肌梗死患者中，检测血睾酮水平有助于预测患者冠状动脉病变程度，同时也预测在患者住院期间的心血管事件的发生率。睾酮的缺乏能否作为男性心肌梗塞后心血管事件的独立预测因子尚待进一步大样本的研究证实。