子宫动脉栓塞术和子宫切除术治疗产后出血的临床疗效及并发症

单海欧

(黑龙江省佳木斯市妇幼保健院，黑龙江 佳木斯 154002)

产后出血(postpartum hemorrhage，PH)，即产妇在娩出胎儿后的24 h内超过500 ml的出血量，剖宫产者超过1 000 ml的出血量，多在产后2 h发生[1]。产后出血的诱发因素众多，以宫缩乏力为主，在全部因素中占75%[2]。若未及时控制产后出血，则会增加产妇死亡几率。目前，临床用于产后出血的治疗方法众多，如药物、物理或手术等疗法。但是，部分产妇经按压子宫、宫缩剂等手段处理后，出血仍未有效控制，这属于难治性产后出血。临床通常采取子宫切除术以止血，但严重损害了产妇日后的生育功能。近年来，子宫动脉栓塞术受到产科医生青睐，不仅能有效止血，还能保留产妇生育功能。为此，选我院2017年7月～2019年1月产科治疗的收治的90例产后出血患者设定研究对象，观察子宫切除术、子宫动脉栓塞术的止血效果，现作以如下报告。

1 资料与方法

1.1一般资料：临床资料采集我院2017年7月～2019年1月产科治疗的90例产后出血患者，选入标准：产后1 h内出血量≥1 000 ml，依据《妇产科学》[3]符合难治性产后出血诊断标准，凝血机制异常，保守措施止血无缓解，符合手术止血指征，自愿参加研究，签订同意书。排除标准：高危因素产妇、产前凝血障碍、手术禁忌、麻醉过敏、严重系统性疾病等患者。按不同手术止血方法分两组。观察组45例，年龄22～40岁，平均(35.06±0.25)岁，出血量1 200～3 500 ml，平均(2 715.36±154.23)ml，孕龄37～40周，平均(38.74±0.57)周；对照组45例，年龄20～39岁，平均(35.11±0.32)岁，出血量1 100～3 400 ml，平均(2 809.33±148.63)ml，孕龄37～41周，平均(38.91±0.50)周。对比两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，且本院伦理会同意该项研究。

1.2方法：对照组手术切除子宫止血：局部麻醉，在下腹正中做切口，沿着脐下直到耻骨联合上方，韧带切断，子宫膀胱腹膜打开后反折，从子宫膀胱的疏松结缔组织处对膀胱进行向下分离，动作轻柔，宫颈部分显露，再分离两侧组织，子宫动静脉充分暴露，再将宫体从双方阔韧带剪断，子宫体从叶组织直至子宫动脉上方彻底游离，再游离宫颈；随后提起子宫，从阴道前穹隆处切开，子宫切除，止血、牵引再缝合。观察组手术栓塞子宫动脉止血：局部麻醉，采取Seldinger技术穿刺股动脉，再动脉造影，300 ml全血经导管迅速推注，动脉造影确定出血点、动脉走向，明胶海绵颗粒300～500 μm注入出血点，再选择性栓塞子宫动脉，待出血好转，对大血管栓塞；再动脉造影检查有无出血，止血成功再取导管，加压并包扎。

1.3评定标准：止血效果评判标准：成功止血，即良好宫缩，宫体质硬，体征平稳，明显减少出血且≤50 ml/h，正常尿量；止血失败：宫缩无力，宫体质软，持续出血且>50 ml/h[4]。

2 结果

2.1止血效果：观察组43例(95.56%)止血成功，对照组45例(100.00%)止血成功；两组止血成功相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2手术相关指标：相较于对照组，观察组术后2 h出血量、术后12 h出血量均更少，且观察组手术时间、下床时间、住院时间均更短，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3性激素指标：相较于对照组，观察组术后6个月E2、LH、FSH水平均更优，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4不良反应：经治疗后，观察组出现感染3例、疼痛3例、体温升高1例、栓塞后综合征4例，总计11例(24.44%)；对照组出现感染4例、疼痛3例、体温升高3例，总计10例(22.22%)；两组不良反应相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组性激素指标比较

3 讨论

在分娩期，产后出血为严重并发症，是孕产妇产后死亡的四大主因之一。宫缩乏力是诱发产后出血的主要因素，发生率高达70%。子宫肌的纤维解剖分布包括外纵、内环、中交织，通常正常娩出胎儿后，子宫肌纤维沿着不同走向收缩，以此压迫肌束间血管，达到止血效果，一旦子宫肌纤维缺少力度收缩，则血管压迫失效，子宫开始出血[5-6]。其次，胎盘因素所致产后出血占20%，由于胎盘异常剥离，促使胎盘出血滞留、粘连等，故而阻碍宫缩，引起产后出血[7]。目前，针对难治性产后出血，临床通常实施手术切除子宫来止血，这是最为有效的方式，尽管该手术能有效止血，但对患者亦造成严重的身心创伤，不但延缓患者恢复，造成明显瘢痕，且剥夺了育龄期患者日后的生育功能[8]。在本次研究中，我院对收治的难治性产后出血患者进行手术栓塞子宫动脉治疗，结果显示：两组止血成功几率相比无统计差异；提示子宫动脉栓塞术亦能有效控制产后出血，效果等同于子宫切除术。同时，观察组术后2 h、12 h的出血量相较于对照组少，且手术时间、下床时间、住院时间均相较于对照组短；这与韩东亮等[9]研究结果相似，提示子宫动脉栓塞术更有利于产后出血患者恢复，减少术后出血量，加快康复。分析原因可能为：子宫动脉栓塞术是在局麻下置入导管穿刺股动脉，再利用DAS引导同轴导丝，对子宫动脉选择性置管，置入栓塞剂的治疗技术[10]。子宫的血供来源于子宫动脉，通过栓塞子宫动脉，以切断髂内动脉双侧的供血，以减少出血点的动脉灌注压，迅速凝结局部血管的血液，并重建髂内动脉的侧支循环，有利于盆腔脏器供血的维持，再放置明胶海绵，这是一种类似于蛋白肽的物质，能有效吸收血液，故能发挥良好的止血功效，并保护了患者完整的内分泌系统[11]。另外，子宫是激素、内分泌的靶器官，包括自分泌、旁分泌的作用，能生成众多活性生物物质，故不会造成内分泌功能的缺失，能保持内分泌正常功能，维持卵巢激素的正常分泌[12]。本研究观察组术后6个月的E2低于对照组水平，LH、FSH高于对照组水平进一步说明子宫动脉栓塞术的安全性更高，能保证患者术后卵巢功能的正常，且无明显不良反应，安全性好。

综上所述，无论是子宫切除术，还是子宫动脉栓塞术，均能有效控制产后出血，但是从安全性考虑，子宫动脉栓塞术更好，能加快患者术后恢复，减少术后出血，不伤害卵巢功能，值得推广。