不同剂量瑞芬太尼联合右美托咪定在老年患者局部麻醉下经皮椎体成形术中的应用及对BIS 的影响

庄海滨，李巧云，刘金花，施志波，尧 云，金明亮

(中国人民解放军联勤保障部队第910医院麻醉科，福建 泉州 362000)

我国老龄化越来越严重，因骨质疏松引起的压缩性骨折发生率逐年增加，在老年人群中因质疏松发生椎体压缩性骨折的概率为32%，其中约有1/3患者出现慢性疼痛[1-2]。近年来，经皮椎体成形术(PVP)在治疗骨质疏松椎体压缩性骨折取得了不错的效果[3]，因PVP能早期缓解疼痛、较好的恢复压缩椎体的高度以及早期负重活动且术后并发症发生率低等诸多优点，已成为治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的首选方法[4-6]。目前监护性麻醉越来越广泛的应用于PVP,但由于老年患者多伴有基础疾病及心肺功能不全，而且手术采用俯卧位，对患者呼吸功能进一步影响。所以选择对患者有效而且对机体干扰最小的麻醉药物显得尤为重要。本文探索不同剂量瑞芬太尼联合右美托咪定在该类手术中的应用，从而总结出用于老年经皮椎体成形术患者监护性麻醉药物较理想的剂量。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择择期在监护性麻醉下行经皮椎体成形术患者90例,年龄70～85岁，性别不限，体重57～72 kg，BMI 19～28 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级，术前Hb>90 g/L。排除标准：有意识障碍不能配合的、窦性心动过缓(HR<60次/min)、Ⅱ度及以上度房室传导阻滞、病窦综合征等。本研究经医院伦理委员会审批同意，并与家属签署知情同意书。采用随机数字表法将患者随机分为三组(n=30)：瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)组(A组)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)组(B组)、瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)组(C组)。

1.2方法：术前禁饮禁食8 h，入室后开放静脉通路，桡动脉穿刺测压、监测ECG和SpO2，输注乳酸钠林格氏液，取俯卧位，面罩吸氧，氧流量3 L/min。手术开始前15 min，所有患者静脉泵注右美托咪定0.3 μg/(kg·h)维持至手术结束。手术开始前5 min：A组泵注瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)、B组泵注瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)、C组泵注瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)维持至术毕。手术开始后注射局部麻醉药1%利多卡因10 ml，按常规手术步骤进行，所有操作均由同一组骨科医师完成。术中若MAP较基础血压降低超过30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)或降低超过20%，及时给予血管活性药物。若RR<8次/min或SpO2<90%或HR<50次/min持续1 min，将吸入氧浓度增加至4～6 L/min，必要时面罩加压给氧，并降低瑞芬太尼及右美托咪定的剂量。

1.3观察指标：记录三组患者手术前15 min(T0)、注射局部麻醉药时(T1)、手术开始时(T2)、工作套管到位注射骨水泥时 (T3)、拔出工作套管时(T4)及术毕10 min(T5)时MAP、HR、RR及SpO2，同时记录上述时点BIS值，采集静脉血检测并记录血清去甲肾上腺素、VAS评分及警觉镇静评分(OAA/S评分)，并记录患者围术期不良反应发生情况以及对麻醉效果的满意度评分。

2 结果

2.1一般资料比较：本研究初始纳入90例患者，其中A组2例因疼痛无法顺利手术，在给予其他镇痛药后手术顺利结束，C组5例因RR<8次/min、SpO2<90%、HR<50次/min持续>1 min或OAA/S评分<3分而排除。最终A组28例，B组患者30例，C组24例纳入研究。三组患者性别、年龄、体重、ASA分级、手术出血量及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。未发现局部穿刺损伤、感染出血、局部麻醉药误入血管及局部麻醉药中毒等相关并发症。见表1。

表1 三组患者一般资料和手术情况的比较

2.2三组患者BIS值、去甲肾上腺素、VAS评分、OAA/S评分比较：A组与B组在T1～T5时比较，B组的BIS值、去甲肾上腺素、VAS评分、OAA/S评分均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组与C组比较，C组BIS值、去甲肾上腺素、VAS评分、OAA/S评分低均于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组与C组比较，C组BIS值、去甲肾上腺素、VAS评分、OAA/S评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2。

表2 三组患者BIS值、去甲肾上腺素、VAS评分、OAA/S评分比较

2.3三组患者HR、MAP、RR、SpO2比较：A组与B组在T1～T5时比较，B组的HR、MAP、RR有所降低，但均在患者基础血压及心率可允许波动范围内，差异无统计学意义(P>0.05)。A组与C组比较，C组T1～T5时HR、MAP、SpO2、RR明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。B组与C组比较，C组HR、MAP、RR、SpO2下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4三组患者满意度、并发症比较：B组与C组患者满意度均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；其中B组较C组稍高，差异有统计学意义(P<0.05)；恶心、呕吐、头晕发生率比较，A组低于B组，B组低于C组。

3 讨论

近年监护性麻醉越来越多的应用于局部麻醉下的经皮椎体成形术，随着年龄的增长，老年患者身体的器官逐渐出现退行性变，相关生理功能渐渐退化，导致老年患者对相关麻药的敏感性减弱、代谢清除速率放缓，常出现循环系统不稳定、术后的苏醒延迟等，以及术后躁动、恶心、呕吐等不良现象[7]。在满足手术的基础上，尽量让患者在手术过程中感到舒适无痛，因此合理的调整镇静镇痛药物剂量显得尤为重要。手术中均采用俯卧位，仅能进行面罩或者鼻导管给氧，若麻醉过深，可出现明显的呼吸抑制，有导致患者缺氧的危险。麻醉过浅，可能导致患者镇痛不全，强烈的疼痛及不适感可加重患者体内儿茶酚胺的分泌，严重时甚至可诱发心绞痛等严重心脑血管并发症[8]，所以由本文研究结果可见，A组的去甲肾上腺素的浓度均处于较高水平。

表3 三组患者HR、MAP、RR、SpO2 比较

表4 三组患者满意度、并发症比较

右美托咪定、瑞芬太尼广泛用于监护性麻醉。右美托咪啶是一种高选择性α2受体激动剂，围术期应用右美托咪定具有良好的镇静和抑制交感神经活性作用，促进血流动力学的稳定，维持患者围术期相对平稳生理状态[9]，可减少麻醉药用量，在镇静的同时可保持患者被唤醒。相关研究表明，右美托咪定能够减轻电刺激痛实验大鼠疼痛引起的不愉快情感[10]。瑞芬太尼是目前临床麻醉过程中常用短效阿片类药物，其在体内经霍夫曼消除，清除率不依赖于肝肾功能，半衰期不随给药时间延长而产生蓄积[11]。临床应用中瑞芬太尼具有代谢稳定迅速，镇痛作用强，减少躁动和癫痫发生率、停药或减量后恢复清醒速度快等优点[12]。但是随着瑞芬太尼剂量的增加，出现明显的呼吸循环抑制。本研究采用右美托咪定复合不同剂量瑞芬太尼，探讨二者同时应用相互协同的最佳剂量，这样既减少阿片类镇痛药的用量，增加相互的镇静镇痛作用，同时减少对呼吸循环及胃肠道影响，增加围术期安全性。

麻醉深度监测其实为脑电双频指数监测(BIS)，正常值范围在0～100之间，正常人在清醒状态时，BIS值为85～100，65～85为镇静状态，40～65为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制，即为过深麻醉状态。准确的BIS值在麻醉过程中可指导麻醉医生调整麻醉药物的使用量，可以做到在满足必要的麻醉深度时预防术中知晓、减少循环波动，同时可减少麻醉费用。由试验结果可知C组的瑞芬太尼对于该组患者来说用量过大，导致患者出现了镇静深度过深，BIS下降。而B组的患者在满足手术的同时可以做到适当的镇静。

本研究结果表明，采用0.1 μg/(kg·min)瑞芬太尼的患者，在取得满意麻醉效果，同时呼吸抑制、心动过缓、恶心呕吐及头晕等不良反应发生率与小剂量组比较增加不明显，且术后患者满意度较高。0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼的患者因不良反应发生率过高，导致患者术后的满意率较为低下。

综上所述，右美托咪定复合0.1 μg/(kg·min)的瑞芬太尼用于老年患者局部麻醉下经皮椎体成形术监护性麻醉具有良好的麻醉效果同时兼顾了麻醉安全性，可临床工作中推广。