老年性痴呆合并精神症状的中医论治*

石冬燕，袁 磊，常 诚，董宏利

（1．太仓市中医医院，太仓 215400；2．江苏省中医院，南京 210029；3．苏州市中医医院，苏州 215000）

随着卫生事业的逐步发展，人口老龄化日趋明显，痴呆的发病率亦逐年升高，中重度痴呆患者常合并精神症状，但目前采用的治疗精神系统疾病的药物常存在加重认知减退程度[1]、增加脑血管患病率[2]甚至降低患者生存时限[3]的弊端。本文初步探讨了老年性痴呆合并精神症状的中医治疗思路及方法，以期寻求中医药治疗认知减退和减轻患者精神症状的方法，从而减轻患者及其家属的痛苦。

1 老年性痴呆合并精神症状的释义

1.1 中医释义 早期医家对老年性痴呆合并精神症状的论述较少，仅散见于少数著作中，对其描述大多只是从部分症状入手，从而将其归为“失眠”“郁证”“健忘”“癫狂”“神病”“痴呆”“呆病”等多个病种[4]。如《素问·五常政大论》云：“根于中者，命曰神机，神去则机息”、《素问·六微旨大论篇》亦指出“出入废则神机化灭”；《华佗神医秘传》中首次出现“痴呆”一词，并指出情志变化进而气机紊乱可导致痴呆；《景岳全书·癫狂痴呆》“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以思虑……而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经……其证则千奇万怪，无所不至”。近现代以来随着医学的逐步发展，对痴呆的认识进一步深入与准确，目前中医内科学教材对痴呆的定义认为痴呆是由髄减脑消或痰瘀闭阻脑络，神机失用而导致的一种神智异常疾病，以呆傻愚笨、智能低下、善忘为主要临床表现。轻者可见神情淡漠，寡言少语、反应迟钝、善忘；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。痴呆早期症状较轻，仅表现为智能方面的改变，后期，随着病情的进一步发展，可出现精神亢奋、躁狂妄动、动而多怒、骂人毁物等类似于癫狂的症状。

1.2 西医释义 现代医学指出，痴呆的发病机制主要是体内神经递质（比如胆碱能系统、多巴胺、5-羟色胺、兴奋性递质谷氨酸等）的紊乱以及神经内分泌失调，根据具体神经递质的不同，表现各异，包括人格障碍、焦虑抑郁障碍、妄想和行为异常、狂躁、激越以及攻击行为等等。近年来神经精神领域的专家们更是认识到对痴呆病人只关注其认知障碍与智能减退是片面的，因为随着痴呆的进一步发展，后期会伴随出现幻觉、妄想、吵闹、攻击等精神症状[1]。对此，专家们经过充分讨论后将其统称为痴呆的精神行为症状（BPSD）[5]。有研究[6]显示BPSD总发生率高达50%～90%，对痴呆病人进行长期随访表明，几乎所有痴呆病人在其病程中都会出现精神行为症状，其治疗也由单纯的改善认知上升到改善认知及控制精神症状的统一[7-8]。

2 老年性痴呆合并精神症状的病理基础

2.1 肾亏肝郁而发呆 脑者，神明之府也，主精神意识及感觉活动，元神来源于先天，由先天之精气化成，藏于脑，为生命之所宰。正如《中西汇通医经精义·五脏所藏》所云“神生于精，志生于心，肾生精，精生髓为百骸之主，精髓充足，伎巧出焉，志之用也…记也事物所以不忘，记在何处，则在肾精，益肾生精，化为髓而藏于脑中”；《医学心悟》亦云：“肾主智，肾虚则智不足，善忘其前言。”肝主疏泄、藏血，肝藏血不能，血不养神，则耳目不聪，善惊易恐；肝疏泄不能，气机郁滞，则沉默寡言，行动呆滞。《华佗神医秘传·治痴呆神方》指出“此病患者，常抑郁不舒，有由愤怒而成者，有由羞恚而成者”；又如《辨证录·呆病门》曰“然而呆病之成，必有其因，大约其始也，起于肝气之郁……”。可见，肾精亏虚、髓海不足为老年痴呆症发生的病理基础，加之肝气不舒、气机郁滞、日久引动肝火，郁火上冲清窍，神明受扰，则并见精神症状。例如孙国珺等[9]对320例老年性痴呆患者进行中医量表问卷调查后运用多元统计方法进行分析，结果显示肾精亏虚是老年性痴呆的基本证候；杨柏灿等[10-11]对阿尔兹海默病患者进行脏腑及阴阳定性，发现90%以上可归为肾精不足；赖群清[12]对120例慢性精神分裂症患者进行中医辩证分型，发现气滞血瘀、肝郁脾虚两型的较为多见。

2.2 痰瘀气结而致狂 人至老年，脏腑功能减退，津液代谢失常，湿痰内生，随心血上行，上扰清窍，神明逆乱，智力减退而发为老年性痴呆。如《临证指南医案》指出“风阳上扰，痰火阻窍，神识不清”；《石室秘录》则进一步指出痴呆的严重程度与痰的多少相关，即“痰气最盛，呆气最深”。老年痴呆症日久不愈，气郁、湿痰、肾虚等多种因素交互为患，气血运行受阻，瘀血内生，阻滞心脑气血运行之通路，使痴呆进一步加重，或各种病理因素聚结，化生火邪，上逆神明，则出现精神症状。如《医林改错》“癫狂一症，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不相接”；《血证论》“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有蓄血所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”。有研究[13-14]显示，卒中后患者发生痴呆的几率为未卒中患者的4.8倍；李振光等[15]回顾性调查分析了近五年的有关精神分裂症的中医临床辨证分型论治病例1 659例，发现狂病以痰火内扰型、痰结血瘀型最为多见。

3 老年性痴呆合并精神症状的论治

早期医家对老年性痴呆合并精神症状的专门论述较少，甚至有些是片面的，其相关治疗文献亦较少见，老年性痴呆合并精神症状的治疗几乎未见专门篇章，但纵观各家论治不难发现古代医家的治法亦是依据具体症状辨证施治，本篇综合各家的看法对其进行了整理。

3.1 补肾调肝益神智 肾藏精肝藏血，脑髓以先天之精为基础并依赖于后天之精的充养，精血充盛，脑髓得养，则神机健明。研究发现补肾可促进神经元的能量代谢，激活内源性神经营养因子，抑制神经毒素的生成，从而减少神经元的死亡，促进神经元的生存与再生[16]；另有研究发现肝胆参与脂质代谢，肝郁气滞，易导致血脂异常，疏肝解郁可改善血液流变，抗血小板聚集，进而保护脑细胞[17]。李时珍在《本草纲目》即指出益智仁等中药既有补肾又有益智的作用，现代医家从补肾调肝出发治疗老年痴呆症合并精神症状亦多见显著疗效。如梁汉周等[18]将自拟中药补肾益智方（水蛭、熟地黄、川芎、枸杞子、柏子仁、远志、当归）联合吡拉西坦片用于老年性痴呆，发现其可改善脑神经细胞代谢、营养神经元；余先强[19]自拟癫狂速醒汤（生地、知母、桔梗、茯神、山海螺、十大功劳、肉苁蓉等）从肾论治癫狂患者，可显著改善患者的精神及认知状况；厉秀云等[20]自拟疏肝化浊之复聪饮（佛手、香附、柴胡、郁金、半夏、茯苓、苍术、川芎、礞石、冰片）治疗梗死性痴呆，利用精神状态简易速查表（MMSE）为患者精神行为评分，发现其治疗前后提高分率高于用尼莫地平联合脑复康治疗者。

3.2 豁痰祛瘀开清窍 痴呆后期，因痰浊久稽不去，影响血运，形成痰瘀胶结，痰为瘀之基，瘀亦能变生痰浊，痰夹瘀血，形成宿疾，潜藏在脏腑经络之中，每因触动而发，遂成灵机逆乱，神智失常。治疗时应根据痰瘀轻重的不同，采用豁痰祛瘀法，痰去瘀化则神明自通。如癫狂梦醒汤原用于癫狂属痰气上扰、肝气郁结、心神不宁者，但将其用于老年性痴呆[21]、痰瘀阻络型血管性痴呆[22]亦有显著疗效；通过收集中国期刊全文数据库（CNKI）出现的名老中医治疗痴呆或精神病的医案和临证经验后进行用药规律的统计后发现豁痰化瘀法达87.59%，其中石菖蒲出现的频率最高[23-24]。石菖蒲和远志的配伍即为《圣济总录》所载的远志汤，查药典可知石菖蒲辛苦温，具有开窍醒神、宁神益智的作用，现代研究发现其可清除自由基、抗氧化、改善脑血流量及神经功能、调节神经细胞内的免疫因子及细胞因子，进而改善患者的学习记忆能力[25-26]；药理研究[27]表明石菖蒲对老年性痴呆动物模型的学习能力有着明显的改善作用……以上均显示石菖蒲为治疗老年痴呆症合并精神症状的佳药。

3.3 开通鬼门降浊气 老年性痴呆合并精神症状患者，常常伴有腑气不通，大便秘结[28]，同时部分抗精神病药有较强的抗外周胆碱能作用，可使胃肠蠕动减慢[28]，进一步加重便秘的程度。日久体内毒素无排出之道，神明日益昏蒙，认知功能减退逐渐加重，精神症状更加明显。采用开通鬼门降浊气之法，中西药同用（比如大黄配合少量氯氮平或奋乃静[29]等），使体内毒邪随大便而出，可缓解神识昏蒙，改善认知及精神症状。研究发现通腑法具有祛瘀逐毒，开窍醒神之功用，可用于痴呆、癫狂之痰火蒙闭清窍，神明失用[29]。江苏省中医院自制剂脑络通颗粒（大黄、郁金、川芎、水蛭、石菖蒲、炙黄芪）对痴呆患者的认知功能改善具有显著疗效，同时当痴呆后期出现精神症状时亦可应用[30-31]。通降腑气时多以大黄为君药，其具有泻下、减少肠道内毒素的聚集功能，可通腑降浊，改善认知[32]。田金洲等[33]研究发现复方大黄制剂可改善记忆，缩短排便时间，降低血过氧化脂质（LPO）含量，提高红细胞中过氧化物歧化酶（SODS）活性，营养神经细胞等作用。

4 结语

老年性痴呆后期患者常因认知功能的丧失而失去生活自理的能力，加之其可并发精神症状等神经系统疾病，给老年性痴呆的治疗及家庭护理带来了巨大负担。同时因其病程的长期性，老年性痴呆合并精神症状患者需长期服药，而西药存在对认知功能进一步破坏及损害肝肾功能的弊端，中药对此毒副作用较轻，中药联合西药更能提高患者服药的依从性[34-35]，并可减轻患者的经济负担，更有利于患者的长期治疗。