张立平教授治疗消化道术后胃肠功能紊乱经验*

卞昊宇，张立平，2

（1．北京中医药大学东方医院脾胃肝胆科，北京 100078；2．北京中医药大学研究生院，北京 100029）

术后胃肠功能紊乱（PGD）作为一类常见的术后并发症，主要表现为术后出现恶心呕吐、腹泻、功能性胃排空障碍、功能性肠排空障碍[1]。目前西医针对该病主要以对症治疗[2]为主，临床作用局限；而祖国医学在气机、五行理论的指导下辨证论治，临床疗效显著。

张立平教授系北京中医药大学附属东方医院消化内科主任医师、教授、博士研究生导师。30年来一直从事中西医结合内科临床、教学与科研工作。张教授在长期的临床工作中从中医的整体观出发，深切感受到顾护“后天之本”，调畅中焦气机的重要性，在辨证施治时用药轻清宣扬。笔者在随张教授门诊期间，常有胃肠道术后的患者，因腹胀、腹泻、便秘等不适长期求诊，老师辨证用药经验独到，余感触颇多，现将老师经验总结如下。

1 追本溯源，把握病因病机

术后胃肠功能紊乱在中医认识中属于脾胃系统疾病的范畴，可体现在“泄泻”“呕吐”“便秘”等病证中。《素问·六节藏象论》中认为脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，乃为“仓廪之本，营之居也”，此类脏器作为一个整体，在功能上环环相扣，相互协调。而手术乃以金石之法“割皮解肌”“濳浣肠胃”治疗疾病，术中对于消化系统器官的侵入及损伤，不仅打破了人体消化道正常运行的状态，也伤及了人身正气[3]。消化道手术治疗部位在消化系统，脾胃作为“土脏”之首，难免因机体平衡的打破及正气的耗伤受到牵累，脾胃受累则一身之气生化不足，正常的气机升降无法维持，中焦气机枢纽功能失司，胃气上逆则会出现呕吐；脾脏运化功能失司，水湿停留中焦，“湿盛则濡”故会出现泄泻；肠腑不能禀脾胃之气受盛化物、排泄糟粕，故会出现便秘、痞满。除脾胃系统功能失司，患者在经过手术治疗后，长期卧床，精神心理产生变化，情志不舒，加之一身之气不足，肝脏之气郁而不达，进一步加重了脾胃气机的紊乱以及气、血、津液代谢的失常，故患者极易产生血瘀、痰湿等病理产物，加重临床症状。

2 张立平教授临床特色治疗思路

2.1 脾胃虚弱则百病由生 张教授基于《素问·五脏别论》中提出的“胃者，水谷之海，六腑之大源也……是以五脏六腑之气味，皆出于胃”“四肢皆禀于胃，而不得至经，必因于脾”及《脾胃论》中“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”的观点，并结合长期的临床治疗经验，深切感受到在临床论治此类患者时顾护脾胃的重要性。张教授常将人体消化道比作是河流，脾胃乃是源头活水，是推动整个消化道正常运行的动力之源，若脾胃之气充足，脾升胃降，气机转运正常，则六腑“实而不满”，河道通畅，百病不生；若脾胃之气匮乏，动力不足，气机转运乏力，则易出现河水断流，或是河中沉淀堆积堵塞河道，秽物积滞日久，故邪气由生。张教授认为消化道术后胃肠功能紊乱的患者系术前久病，术后正气损伤，故而脾胃虚弱，临床上无论是出现泄泻、腹胀、痞满还是呕吐，治疗时当追本溯源，在通腑导滞、降逆止呕等对症治疗的同时，应当重视顾护脾胃，将脾胃系统视作一个生理功能密不可分的整体，不可舍本逐末。

2.2 “中焦一体”培土达木 张教授认为脾胃虚弱，无力推动消化系统的正常运行是此类疾病的主要发病原因，结合《东医宝鉴·内景篇·三焦腑》“头至心为上焦，心至脐为中焦，脐至足为下焦”的描述，脾胃与肝同属中焦，在生理功能上相互协同不可分割，故在临床论治时提出“中焦一体”、培土达木的治疗思路，强调补益脾胃为主、调畅肝气为辅的基本治疗原则。消化道术后胃肠功能紊乱的患者，因金石损伤脾胃，伐伤正气，故而脾胃之气不足、中焦气机转输无力，日久脾胃之气阻滞于中焦，土气壅滞易致肝木不舒；同时肝脏“体阴而用阳”，主藏血，脾胃之气虚弱，无力生化气血以涵养肝木，肝血失充，无法保证正常生理功能的运行，故会加重患者的临床症状。

中焦的协同运作是维持机体气机正常运行的根本，脾胃虽为气机枢纽，但肝主疏泄与脾胃升降运化功能相近，《素问·经脉别论》有：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”的说法，可见肝脏疏泄功能正常，才能助脾胃升降以运化气、血、津液，同时肝脏通过疏泄功能控制胆汁排泄，促进消化，也增强了胃腐熟水谷的功能。目前临床上对于消化道术后胃肠功能紊乱的患者多以对症治疗为主，忽略了脾胃作为“后天之本”的重要地位及脾胃与肝之间密切的协同关系，如现在临床上常使用中成药四磨汤口服液顺气通腑、理气消痞，使腑气得通、胃气得顺，故而大便得下、呕逆得降，此法虽调畅中焦气机使土壅得解、木复其性，但木气有余、脾胃虚弱，则易过克脾土，初用虽可缓解临床症状，但日久必会适得其反。脾胃作为气机枢纽，以气机论治理应作为主要思路，但脾胃为“后天之本”，单以理气之品调畅气机难免有管中窥豹之嫌，如若失治误治更会加重脾胃虚弱，得不偿失。调畅气机固然重要，但对于此类脾胃受损、正气不足的患者，不妨放宽临床诊疗思路，以补益“后天之本”为主，培土达木，以脾土涵养肝木助其生发，同时少佐疏肝理气之品助肝木条达，进而恢复中焦的生理功能。现代临床在治疗脾胃病时除补益脾胃外，也常从肝论治，予柴胡、枳实之类条达肝气[4-5]助脾健运，并且中医认为情志内伤影响脏腑功能，消化道术后胃肠功能紊乱的患者久病，情志不舒易使肝失疏泄而致脾胃失和，故补益脾胃之气的同时，条达肝气，视中焦为一体，脾胃肝同治，使“土得木而达之”“木得土以养之”，治疗效果事半功倍。

2.3 四诊合参，首重舌诊 中医学讲求辨证论治，如何准确判断疾病的主要证候及兼杂证候至关重要，在中医诊断学中有“有诸形于内，必形于外”的说法，如任占敏等[6]认为“唇四白”乃是消化系统的外华。舌诊作为中医诊断学中的重要组成部分，舌象的变化与脾胃系统的盛衰有着密切的关系，正如《素问·金匮真言论》中所描述：“中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾，故病在舌本。”在经脉循行上足太阴经“连舌本，散舌下”，清代医家章虚谷也提出过：“脾胃为中土，邪入胃则生苔，如地上生草。”张教授在长期的临床工作中，重视四诊合参，尤其重视患者的舌诊表现，认为患者的舌质、舌苔、舌色能够反映患者脾胃功能的一般情况，及身体的基本状态。如消化道术后出现食少纳呆、形体消瘦、脘腹胀满的患者，因其脾胃功能虚弱，水谷之气无法充养舌体，故可见舌瘦薄；而出现长期腹泻的患者，因其水湿不化故而泄泻，其人舌体常胖大，边可见齿痕；长期大便不爽的患者，以其中焦气机不畅、肠腑不通，日久邪气滞留，郁而化热，其人可见舌体或根部苔黄厚腻；而通过舌色的变化以及舌上是否可见瘀斑瘀点，可反映患者术后机体中是否有瘀血等病理产物。故临床通过舌诊可了解患者的一般情况，同时仔细询问患者的饮食、睡眠、二便等，观察患者的面色、神态，仔细切脉了解患者气血盛衰，从而指导临床用药。

3 特色辨证论治

消化道术后胃肠功能紊乱的患者，因术后体虚，脾胃运化功能失司、肝失疏泄，故而中焦气机失常。脾胃虚弱，运化之力不足，气、血、津液转输无力则易出现痰湿、瘀血；中焦气机转运失常，肝气不舒，则易出现气滞；肝气郁结于内，携痰湿化火则易出现湿热蕴结。故张教授认为本病证属本虚标实，结合病因病机，临床上将消化道术后胃肠功能紊乱分为脾胃虚弱、肝郁脾虚2个证型。

3.1 脾胃虚弱证 症见食欲不振，恶心呕吐，胃脘痞闷，时轻时重，喜温喜按，神疲乏力，少气懒言，语声低微，纳呆，大便时溏时泻或有临厕努挣乏力感，舌淡，脉虚。张教授在治疗此类患者时，坚持“中焦一体”，治以健脾疏肝，拟方四君子汤合柴胡疏肝散加减，在布方用药上，张教授认为“虚人不受补”，常运用大量太子参补益脾胃，因太子参味甘，微苦，性平，较人参、党参补益之力虽弱，但对于脾胃虚弱的患者，太子参虽为清补之品，临床效果却反胜人参、党参之类，故方中常予大量太子参并臣以白术、茯苓缓缓补充脾胃之气；再予柴胡、枳壳、郁金等疏肝理气之品，条达肝气，助脾健运；佐焦三仙通腑导滞，消食化积，炙甘草调和诸药。若患者乏力、腹胀、泄泻尤甚，舌淡胖，边见齿痕，苔白厚腻，脉濡缓，加法半夏、苍术、炒薏苡仁燥湿健脾；若患者脘腹刺痛，面色晦暗，舌暗或紫，舌面可见瘀斑瘀点，脉涩，加桃仁、红花、丹参活血祛瘀。

3.2 肝郁脾虚证 症见脘腹胀闷，喜太息，食少纳呆，四肢倦怠，嗳气，反酸，肠鸣矢气，胸胁胀痛，大便溏泻，舌淡红，苔薄白，脉弦或弦细。此类患者主因脾胃转输无力，土气壅滞，故肝气不达，张教授在治疗时强调“寓通于补”即疏肝为主、健脾为辅的治疗原则，认为这些腑气不通的患者，不可轻易过用行气导滞之品，临床上自拟柴芪汤[7]加减，常用柴胡、香附、枳壳疏肝理气，白芍、三七柔肝活血止痛，黄芪、太子参、茯苓、白术益气健脾，培土涵木。若患者口干口苦，苔黄厚腻，脉滑数，方中可加黄柏、黄芩清热燥湿，黄连、吴茱萸清肝泻火；若患者心烦急躁，不易入睡，上热下寒，方中常予黄连、肉桂宁心安神。

4 典型病案

患者男性，66岁，2019年10月13日因“结肠Ca术后半年余，大便次数减少”就诊。患者半年前因结肠Ca手术后出现大便次数减少，大便难下，故就诊于我院肛肠科门诊，间断服用中药及滋阴润肠口服液后症状改善不明显，患者诉服药后出现流清涕伴喷嚏，遂自行停药。现患者仍觉大便难下，排便无力感严重，近日自觉夜中胃脘部嘈杂不适，伴腹胀，晨起口苦，无反酸烧心，无恶心呕吐，无腹痛，纳可眠欠安，小便调，大便每4～5日1行，量少，质软成形。舌淡暗，胖嫩，苔薄白，脉弦。中医诊断：便秘脾胃虚弱证；西医诊断：结肠Ca部分切除术后、胃肠功能紊乱、功能性便秘。治法：健脾通腑、疏肝理气，方药以四君子汤合柴胡疏肝散加减，拟方如下：太子参 30 g，茯苓 10 g，苍术 10 g，白术 20 g，陈皮10 g，法半夏 9 g，炒薏苡仁 10 g，柴胡 10 g，黄芩10 g，枳壳 10 g，白芍 10 g，香附 10 g，川芎 6 g，黄芪30 g，防风 10 g，炒谷麦芽各 10 g，炙甘草 6 g，7 剂，每日1剂，水煎分两次服。

2019年10月20日2诊。患者诉大便困难改善，现2次/日，量偏少，成形，排便无力感好转，胃中嘈杂同前，晨起腹胀，易急躁，耳鸣，无头晕头痛，纳少，眠可，小便调，舌暗偏紫，边齿痕，苔薄白，脉弦尺弱。治法：健脾疏肝、清利头目，前方去炒薏苡仁、炒麦芽、炒谷芽，加夏枯草15 g，郁金10 g，加焦三仙各10 g，14剂，每日1剂，水煎分两次服。

2019年11月10日3诊。服上方后停药1周，现腹胀好转，耳鸣稍缓解，大便状况明显改善，每日2～3次，量少成形，偶有排便不尽感，排便无力感好转，自觉诉打喷嚏稍好转，偶有口苦，食欲欠佳，半夜易醒，小便调，舌暗偏紫，边有齿痕，苔白稍腻，脉弦数。继续以健脾疏肝为主，10月13日方去炒薏苡仁，加黄芪量至40 g，7剂，每日1剂，水煎分两次服。

2019年11月17日4诊。服上方后，腹胀减轻，偶有口干口苦，喷嚏次数减少，耳鸣好转，食欲差，眠可，大便每日1～2次，成形，小便可。舌暗紫，边有齿痕，根部白腻，脉弦数尺弱。11月10日方继服14剂，若症状好转，无需再诊。

按语：患者老年男性，结肠Ca术后半年余，癌病本耗伤人体正气，加之患者老年，术后恢复较差，极易出现胃肠功能紊乱，患者因大便难下，间断服用滋阴润肠口服液，此剂本属苦寒之类，服用后大便不通虽稍有改善，但患者脾胃已虚，苦寒之品直伤脾胃，加重脾胃虚弱，脾胃虚弱则中焦转输无力，故出现腹胀、大便不通、排便无力；脾胃虚弱，一身之气生化无源，卫气羸弱无以拱卫腠理，故出现易感；脾胃虚弱中焦失司，水湿不化，血行不畅，上呈于舌，故见舌体胖大、舌色淡暗。该患者病位虽在大肠，但其根源在中焦脾胃肝，结合症状及舌脉故辨证为脾胃虚弱证，治疗当补益脾胃、调畅肝气，拟健脾通腑、疏肝理气为基本治则，方选四君子汤合柴胡疏肝散加减。患者脾胃虚证明显，且结合舌诊及问诊未见明显热象，故方中大量运用太子参、茯苓、苍术、炒薏苡仁之品健脾益气，黄芪、白术、防风补气固表，恢复卫气拱卫肌表之责，陈皮、半夏、白芍、炒谷麦芽理气和胃，柴胡、黄芩、枳壳、香附、川芎疏肝理气，助脾健运，诸药合用健脾疏肝，调畅中焦气机以达补益脾胃、理气通腑之功。

5 总结

消化道术后胃肠功能紊乱，作为一类常见的术后并发症，无论是对治疗效果、还是对患者的生活质量都造成了不容忽视的影响。张立平教授在长期的临床工作中提出脾胃肝“中焦一体”的观点，认为消化系统的正常运行与肝脏紧密相关，在论治消化系统疾病时强调“脾胃为本”，疏肝达脾[7-10]，尤其认为术后胃肠功能紊乱的患者多因脾胃虚弱、肝气不舒所致，二者互为因果，总结出培土以涵木，木荣以达脾的治疗思路，临床治疗以健脾疏肝作为基本治疗大法，布方用药随证加减，临床疗效显著。