胆总管结石的微创治疗现状与进展

于 涛，陈晓宁，孙世波

(哈尔滨医科大学附属第二医院普外七科，黑龙江 哈尔滨，150086)

胆石症是最常见的消化系统疾病之一，在成年人中的患病率为10%～20%[1-3]。胆总管结石是胆石症的一种表现形式，10%～15%的胆石症患者合并胆总管结石，而且在50岁以上人群中发病率更高[1，4]。胆总管结石为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎的根源，而且持续发展会引起胆汁性肝硬化及代谢障碍，甚至威胁生命；因此胆石症患者即使无症状也应及时接受治疗[3，5-6]。然而，胆总管结石的最佳微创治疗策略目前仍存有争议。笔者结合近年文献，现就胆总管结石的微创治疗现状及进展作一综述。

1 腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)

1.1 LCBDE的概述 经过20年的微创外科发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)＋LCBDE已成为胆囊结石合并胆总管结石患者最安全、有效的治疗方案之一，并且由于具备单期手术的优点，如手术次数少、结石清除率高、住院时间短、医疗费用低等，逐渐被广泛接受[1]。

单期LC＋LCBDE治疗胆总管结石的成功率为80%～98.5%[7-9]，结石清除率为80%[9]，术后总并发症发生率为4%～16%[9-12]，死亡率为0～2.7%[9]。术后常见并发症包括胆漏、出血、胆总管残余结石或结石复发，其中最常见的为胆漏，发生率为2.0%～6.8%[9，13]。其他相关并发症如残留结石发生率为2.7%[12]，结石复发率为5.3%[14]。

1.2 经胆囊管腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE) LTCBDE 是一种难度高、创伤小的取石方法。其最大特点是利用天然通道进行胆管探查，不破坏胆总管的正常结构；因此相较传统胆总管切开探查取石术，LTCBDE极大地降低了LCBDE术后胆漏与胆道狭窄的风险；同时还避免了胆总管切开术后对T管的依赖，从而避免了T管脱位、胆总管狭窄、电解质失衡、酸碱平衡失调及胆汁渗漏等并发症[15]。由于具备上述优点，LTCBDE被多项研究认为是治疗胆石症最理想的方案[16-17]。

传统胆总管切开探查取石术的结石清除率为91.9%～99.3%[14]，而LTCBDE于2015年及更早之前报道的清除率仅为50%～71%[5，14]。随着微创外科技术的进步，在近5年的文献中，LTCBDE的结石清除率可达80%～95%[10，15]，与传统LCBDE日渐相当。此外，随着胆管内激光碎石等技术的联合应用，LTCBDE胆管结石清除率可接近 100%[3]。LTCBDE术后并发症发生率尤其胆漏、胆道狭窄等明显低于传统LCBDE[16]。在手术时间、住院时间、出血量及住院费用等方面，LTCBDE也具有明显优势[15]。

然而LTCBDE并非适于所有胆囊结石合并胆总管结石的患者，结石数量＜10枚、结石直径＜10 mm、胆囊管直径≥4 mm、胆囊管开口于胆总管侧方、无肝总管结石存在等情况[2，10，15，18-20]，可优先考虑此方法。 Huang 等[16]提出了LTCBDE的局限性:(1)胆总管结石应小于或等于胆囊管直径，否则结石不能经胆囊管取出；(2)结石的数量与位置也有限制，仅适于较少的近端结石；(3)由于胆囊管与胆总管之间的夹角，不适合治疗肝总管内结石。不过，近年随着胆道镜与碎石技术的联合应用，LTCBDE结石大小的限制被极大地拓宽了。

1.3 LCBDE＋T管引流 T管引流作为传统LCBDE的一部分，可起到降低术后胆道系统压力、减轻Oddi括约肌水肿痉挛的作用，是既往最常用的体外引流方式。然而，T管的应用导致相关并发症的报道不胜枚举；发生率为10%～16.4%[2，18，20-21]。置管时发生的近期并发症包括液体电解质紊乱、腹腔感染、脓毒症、过早脱出与胆漏；计划拔管后的并发症包括管周局部疼痛、胆道出血、持续胆漏、胆汁性腹膜炎及晚期胆管狭窄[17，22]；其他有记录的问题包括胰腺炎、十二指肠糜烂、T管滞留、胆总管梗阻及胆管炎、延长住院时间等。 胆漏是最常见的并发症，1% ～30%[1，9，20，22-24]的患者可出现较明显的症状。 因此，近年多项研究[10，14，24-25]认为，不论是从短期效果抑或长期效果来看，常规使用T管可能不再被认为是合理的，腹腔镜手术后使用T管减压胆总管的趋势在逐渐改变。

笔者认为，在临床实践中不能因为相关并发症的负面因素而完全否定T管的作用与价值。如果术前或术中判断由于胆管炎症、乳头水肿或胆管结石残留几率增加从而导致术后胆总管狭窄或压力升高[3]，则应考虑术后放置T管。

1.4 LCBDE＋一期闭合胆总管 胆总管结石治疗指南[3]及多中心的研究指出[1，13-14]，LCBDE术后一期闭合胆总管是安全、有效的，近远期效果均优于T管引流。回顾近期的研究发现，一期闭合胆总管总体并发症发生率为2.5%～9.6%[2，16，26]，而 T 管引流为 10% ～ 16.4%[2，18，20-21]；一期闭合胆总管术后胆漏发生率为 0～5%[7，14，20-21]，T 管引流为 1.0%～30%[1，9，14，20，22-24]；从数据不难看出，一期闭合胆总管的并发症发生率、胆漏发生率明显低于T管引流。此外，一期闭合胆总管的手术时间、住院时间也明显短于T管引流[14]。

严格掌握适应证是提高一期闭合手术成功率的关键。适应证为[13，26-27]:(1)术中确保胆总管结石取净；(2)胆总管直径≥8 mm；(3)无胆道梗阻的危险因素，如胆总管壁炎症水肿、肝吸虫病、肝内胆管结石或术前急性胰腺炎；(4)无胆道远端梗阻的危险因素，如Oddi括约肌炎症、水肿；(5)术前无胆道组织结构损伤或胆道血液供应的广泛损害。不符合任何一条的患者，仍然建议采用T管引流。

1.4.1 单向免打结倒刺线缝合 单向倒刺线缝合由Mansberger于1951年首次提出[1]，2004年由美国FDA首次批准并应用于临床[28]，已被报道应用于腹腔镜缝合。单向倒刺线是新型的无结可吸收线，可连续缝合不打结，降低了腹腔镜下缝合难度，提高了缝合速度。其表面均匀分布的倒刺使切口的张力强度均匀分布，避免切口缺血而止血效果确切。截至目前，倒刺线缝合凭借上述优势已用于各外科领域，如胃肠外科、泌尿外科及妇产科手术。

近年有学者报道，普通缝合胆漏发生率为4.67%～8.7%[1，29]，而带刺线缝合仅为 0.83% ～ 5.08%[1，29]。 同时，倒刺线也被证明在缝合时间、术中出血量、住院时间方面明显优于普通缝合[1]。虽然单向倒刺线缝合可提高缝合速度、降低缝合难度、具有很好的临床应用前景，但仍需多中心、更大病例数据的研究进一步证实。

1.4.2 鼻胆管引流 鼻胆管引流联合一期胆道闭合更多的应用于三镜联合胆总管探查取石术(见后文)。鼻胆管引流的术中放置往往需要借助十二指肠镜。常规行LCBDE后，Oddi括约肌水肿或痉挛会导致胆总管压力升高，往往这是一期闭合胆管的禁忌证之一，而鼻胆管引流则可解决这一问题。但由于鼻胆管引流很容易引起胆汁大量丢失，因此仅可作为临时性引流措施，不建议长期使用。

1.4.3 纤维蛋白封闭剂的应用 笔者单位哈尔滨医科大学第二附属医院普通外科孙世波教授首次将人纤维蛋白封闭剂应用于胆总管的一期闭合。人纤维蛋白封闭剂是一种高度浓缩的人源性纤维蛋白原与凝血酶试剂的组合；已被证明可减少术后出血与吻合口漏，并促进术后切口愈合，尤其在腹腔镜袖状胃切除术中应用广泛。2013年1月至2018年1月我单位共为108例胆总管结石患者于LCBDE术后一期闭合联合使用人纤维蛋白封闭剂，结石清除率及并发症发生率均与近期文献相近，术后无一例发生胆漏，仅1例结石复发，效果满意。由于封闭剂密封了两针之间的缝隙，可有效减少术后胆漏的发生；与同期不使用封闭剂的一期闭合胆总管患者相比，纤维蛋白封闭剂术后胆漏发生率低于单纯一期缝合。此外，也未观察到与其相关的过敏或其他不良反应[23]。

随着术者技术水平的提高、医疗设备的改进，LCBDE的成功率也在逐步提高，适用范围逐步拓展。近期一项LCBDE应用于急诊患者的研究表明[5]，急诊与择期LCBDE的结石清除率、术后并发症发生率差异无统计学意义；同时LCBDE也被证明适于上腹部手术史、解剖结构改变(如Roux-en-Y胃旁路术后)的患者[13，30]。此外，LC＋LCBDE被多方证实应用于老年患者(年龄≥70岁)是有效的[4，11，31-32]，同时也可作为ERCP手术失败的替代方案[1]，而且在治疗较大难治性胆总管结石方面的疗效也是令人满意的[33]。基于上述优势，LC＋LCBDE可能成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选方法。

2 三镜联合术式

三镜联合手术是利用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜完成胆总管切开探查取石、一期缝合。包括在胆道镜下胆道探查取石、十二指肠镜下放置鼻胆管引流管、最后通过腹腔镜行胆囊切除。术后保留鼻胆管引流管以取代T管。Lv等[34]利用三镜联合方式一期为29例患者进行治疗，其中28例完全清除了结石，清除率达96.6%。术后仅1例出现轻度胆漏，经过保守治疗痊愈。虽然三镜联合在单期手术中可实现优势互补，但操作时不可避免会对胆总管造成损伤，术后胆漏、胰腺炎、出血的风险相对较高；而且还需要内镜相关科室医师的配合，操作过程也相对繁琐，应用前景仍需临床实践。

3 腹腔镜联合激光碎石技术

目前，激光碎石术广泛应用于输尿管结石的治疗并取得良好效果，这促使其应用于胆道结石的治疗中。腹腔镜联合激光碎石技术可重复操作，可将结石粉碎至能够通过胆囊管取出；不仅拓宽了结石大小对经胆囊管探查取石术的限制，而且提升了经胆囊管探查取石的成功率。Jones等[35]的研究显示，腹腔镜联合激光碎石术使经胆囊LCBDE的成功率由66.5%提高至82.7%；Xia等[36]报道，我国也有类似的增长(63.5%提高至93.7%)。适应证方面除了满足一般经胆囊腹腔镜探查术的适应证外，还可应用于:(1)取石篮取石失败；(2)胆管存在嵌顿性结石；(3)无法通过胆囊管取出的大的非嵌顿性结石。近年较常用的主要有腹腔镜联合钬激光碎石技术及腹腔镜联合双频激光碎石技术。钬激光碎石技术是通过热效能粉碎结石[37]；双频双脉冲激光碎石技术是20世纪90年代发展起来的一种新的固态激光系统[35]，它利用机械破坏原理碎裂结石，这一点不同于钬激光的热破坏作用。因此相较钬激光，双频双脉冲激光最大的特点是对胆管的损伤可降至最小[38]。

腹腔镜联合钬激光碎石技术具备很多优势，如提高了经胆囊胆总管探查取石的成功率，同时减少了胆道探查取石术的次数，降低结石残留率；而且更好地提高了嵌顿性结石的取石成功率。因此有理由相信，未来腹腔镜联合激光碎石技术在难治性结石的一线治疗方面，可发挥更大的作用。

4 展 望

目前，LCBDE作为胆石症主流的一期治疗方法，相较开腹胆总管探查术康复快、创伤少；而相较LC＋内镜逆行胰胆管造影术的序贯疗法具有住院时间短、干预次数少、成本效益高的特点，逐渐成为治疗肝外胆道结石的主要术式之一。近年，3D腹腔镜技术的开展与普及，进一步提高了手术的精确性与稳定性[39]；经脐单孔腹腔镜技术[25]迅速投入到临床实践，又将微创理念提升到一个新高度。但LCBDE治疗胆石症的最佳方式目前仍存有争议。这就要求在严格掌握各项手术适应证的基础上，考虑不同患者的特点、结合医院设备客观因素及术者自身经验与技术水平制定具体化、个性化的治疗方案。随着微创技术的进步，结石清除率越来越高、创伤越来越小、康复越来越快、花费越来越低也是今后LCBDE的发展趋势。

随着微创技术尤其腹腔镜联合碎石技术等多学科技术交流的愈发密切，多学科联合的综合治疗方式开始显现出极大的有效性与安全性。但术式的综合性使得外科与其他相关科室技术人员的协调配合显得尤为重要。然而在很多特殊的临床实践情况下，多科室的人员同时聚集是无法实现的；这就愈发要求外科医生具备独立完成综合手术的能力，除具备本专业知识，同时也要掌握相关科室的操作技能。综合技术的发展使各学科的优势集于一身，不仅降低了干预次数，而且增加了患者的依从性；相信未来会有更多联合技术出现，可在胆石症的一线治疗方面发挥更大的作用。