应用腔内心电图特征性P 波变化引导PICC 原位置换的临床应用

张敏

（连云港市赣榆区圣安医院 江苏 连云港 222100）

PICC 在需要长期输液的患者中应用越来越广泛[1，2]，但由于PICC 留置期为1 年，需要到期更换，在部分血管条件差的患者中，选择新的血管以送入PICC 十分困难，部分学者推荐原位置换PICC[3]，但由于需要原位置换导管的患者一般PICC 留置期间长，该处血管内容易有纤维蛋白鞘形成[4]等原因，造成原位置换送管不畅，需要反复调整送管，引起血管痉挛[5]，延长的操作时间增加了穿刺点感染几率，调整导管损伤血管内膜引起继发性血栓[6]。我院应用腔内心电图(electrocardiograPhy，ECG)特征性P 波实时在送管过程中定位导管尖端位置，保证原位置换PICC 一次送管成功，减少了术后并发症，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年06 月－2019 年6 月需要PICC 原位置换的患者30 名，入选标准：①携带PICC 导管的患者，其导管尖端位置位于上腔静脉下三分之一至右心房段；②血常规、血凝常规正常；③穿刺点无感染，局部皮肤无异常；④除PICC 置入的血管，其余血管条件差，不符合置入PICC；⑤心脏窦房结功能良好，可见体表P 波；⑥同意参与本研究。排除标准：①神志不清，置管时配合度差患者；②房颤、心脏起搏器置入、瓣膜性心脏病、室上性心动过速、心脏外科术后等可能影响P波改变的患者。

1.2 操作方法

1.2.1 物品准备 准备的物品有：12 导心电图机一台（FX-8322），环氧乙烷消毒后的两端带有鳄鱼夹的无菌导线1根，三向瓣膜式PICC（Bard，4Fr）1根，改良塞丁格套件1套、PICC穿刺包1个，心电监护仪电极片3个（鱼牌），无菌手套2副、0.9%氯化钠注射液（250ml）1 袋、输液器1副、20ml 注射器2 只，利多卡因（1%，5ml）1 支。

1.2.2 操作方法 （1）打印体表基础心电图：助手护士将12 导心电图机肢体导联分别夹在患者左手腕（LA）、右手腕（RA）、左下肢或右下肢（RL/LL）体表皮肤，确保患者心电图具有P波，打印并记录患者体表基础ECG。（2）PICC 原位置换：置管操作者按照PICC拔管流程，将导管拔出至体内剩余15cm后，停止拔管。PICC 穿刺点局部麻醉，应用改良塞丁格套件内扩皮刀在穿刺点扩皮，将插管鞘内扩张器去除，沿着原有PICC送入塞丁格插管鞘，打开PICC，预充导管后撤出原有PICC，送入新PICC 至20cm。（3）将体表心电图转换为腔内心电图：助手护士断开心电图机原先与患者右腕部位相连的RA 导联连接。置管者将无菌导线的鳄鱼嘴与PICC 的内置导丝尾端金属暴露部分（厄尔接头）连接，另一端由助手护士连接于心电图机的RA 导联。（4）建立生理盐水柱实时定位：置管者将无菌输液器连接于生理盐水袋，排气后接于PICC 的厄尔接头，通过重力滴注生理盐水（助手护士调节滴数15 滴/min），置管者一边送管，一边观察心电图机，当P波达高峰后又降低或P波起始段出现负向时判定导管进入右心房，回撤导管至P波正向的最高峰水平位置再撤1-2cm[7]，固定导管，助手护士记录置入长度并与原PICC 置入深度对比。（5）置管后拍摄全胸正、侧位胸片确定导管尖端位置。

1.2.3 观察指标 （1）导管尖端位置：通过置管后胸片判断导管尖端位置，将导管头端在上腔静脉下1/3段右心房连接处为导管到位[8]，尖端位于颈内静脉、腋静脉、锁骨下静脉、头臂静脉、心房内时均判定为导管异位。X线导管头端部位的判定标准为：胸片显示头端位于右侧支气管隆突下1-1.5 椎体[9]。（2）腔内ECG 稳定性、敏感性：记录患者ECG 引导送管过程中波形显示可辨别的例数。（3）静脉炎、血栓、穿刺点感染例数。

2.结果

2.1 导管尖端位置均在上腔静脉下三分之一段至右心房连接处，置入深度与初始PICC 刻度相同。

2.2 30 例患者送管过程中腔内ECG 均能引出，观察者均能观察到稳定的心电图，并依据其进行尖端定位。

2.3 置管后患者未发生静脉炎、血栓、穿刺点感染。

3.讨论

PICC 置入的血管直径建议选择血管直径与导管直径比大于0.45 的血管[10]，减少置换后血栓发生几率，在血管条件差的患者中，其余血管均直径不符合要求，过细的血管造成送管困难，引起血管痉挛，因此术前充分评估血管情况，进行原位置换，保证血管与导管直径比，减少了术后并发症。

穿刺部位周围表面细菌定植是引起导管相关性感染病原菌主要来源之一，埋置的血管通路装置为细菌提供了进入穿刺部位的机会[11，12]，原位置换过程严格无菌操作，减少了感染几率。

应用腔内心电图特征性P 波变化引导PICC 原位置换可安全有效地应用于患者，解决导管 堵管、脱出以及到期更换等问题，对血管条件差的患者尤其适用，避免了反复穿刺的痛苦， 一次送管成功率高，并发症少，值得临床应用。