肩肘外科进展与展望

张积森 荆珏华

作者单位：230601 合肥，安徽医科大学第二附属医院骨科

经过多年的努力，我国肩肘外科已经发展成为一个成熟的骨科的亚专业学科。2013 年11 月，《中华肩肘外科电子杂志》创刊，这标志着肩肘外科得到了全国骨科同行的认可。其后全国多家医院的骨科成立了肩肘外科亚专业组或病区，同时涌现了一批优秀的肩肘外科医师，分别在各自的领域里做出了突出的贡献。随着基础研究的深入、关节镜等微创技术的成熟以及各种内植入物的发明和改进，国内、外肩肘外科近20 多年来得到了快速发展。肩肘方面相关问题在争议中不断完善，但仍然有许多难题有待进一步研究探讨。本文综合了2002 ～ 2019 年JBJS 等杂志所刊登的肩肘外科新进展以及本刊所收录文章的部分内容，并对肩肘外科的发展提出一些展望。这些内容包括肩袖损伤、肩关节不稳、肩关节置换、肱骨近端骨折、肩锁关节脱位、肘关节不稳、肘关节骨折脱位、肘关节置换等方面，本文主要针对这些领域的争议点作一概述，其中部分观点来源于Ⅰ和Ⅱ级证据。

一、肩袖损伤

关于慢性、症状性、退变性肩袖全层撕裂患者的治疗方案存在争议，研究表明非手术治疗可以在很长时间内取得良好的疗效，但保守治疗的时间窗如何确定，没有定论。肌肉的脂肪变性和萎缩在肩袖撕裂患者的治疗中评估意义重大，有研究显示在肌肉萎缩和退变前可以进行非手术治疗，这能否作为时间窗，有待进一步观察［1］。肩袖修复后脂肪浸润和肌肉萎缩能否改善，早期的文献认为改善是有限的，但近期报道称术后肌肉的质量、脂肪浸润等改善是显著的［2］。磁共振在术前的评估和术后的随访中无可替代，超声检查在随访中的作用因费用、快速占有一定的优势［3-4］。

关于肩袖撕裂的最佳修复方式争论颇多，包括开放或关节镜修复、单排或双排修复、锚钉、缝线桥等技术。不管采用何种方法，手术的目的仍然是修复肌腱、减轻疼痛、改善功能。最近的几个系列文章探讨了单排还是双排的争论。作者的结论是，两种修复结构都可以用于较小的肩袖撕裂，但在撕裂>3 cm 的病例双排可以改善肩部力量（Ⅱ级证据）［5］。另外，DeHaan 等［6］的系统回顾文献有相似的结果认为单排或双排修复的临床结果是相同的，但单排修复可能有更高的再撕裂率。哈尔滨医科大学第二附属医院潘海乐等［7］比较使用单排缝合技术和缝线桥技术修补中度肩袖撕裂的结果，发现无明显差异。

肩袖修复术后的不愈合是临床最具挑战性的问题之一。患者的年龄、撕裂的有关特征（范围大小、脂肪浸润、肌肉萎缩等）是其危险因素。肌腱质量和修复环境的血供是影响肩袖愈合的重要因素。研究显示，有皮质类固醇注射史的患者微血管化率低于无皮质类固醇注射史的患者［8］。肩峰下注射可的松的全层撕裂患者，在随后进行肩袖修复后，进行翻修手术的风险增加［9］。

如何促进修复的肩袖愈合，研究一直未曾中断，目前富血小板血浆比较热门，但在一项前瞻性随机研究中评估纤维蛋白基质中富含血小板的血浆对肩袖修复愈合的影响，发现没有改善［10］。三维胶原蛋白移植物可以有效地促进肩袖修复愈合，促使新的肌腱-骨附着［11］。肩袖修复的移植补片或许能为复杂撕裂提供益处，但证据有限［12］。

肩袖撕裂与疼痛严重程度之间的关系,最近得到了批判性的研究。症状持续时间较长与较严重的肩袖疾病无关，症状持续时间与虚弱、活动范围受限、撕裂大小、脂肪萎缩或经验证的患者报告的结果指标（Ⅲ级）无关［13］。有趣的是，肩部活动与肩袖撕裂的严重程度无关，但与年龄和女性性别呈负相关，与职业呈正相关（Ⅲ级）［14］。这些研究共同证明了肩袖撕裂临床表现的高度变异性，强调了撕裂的严重程度与肩痛的持续时间或严重程度无关的事实。这对临床上肩袖损伤的治疗选择提出了挑战。

二、肩关节不稳

肩关节不稳通常是指肩关节前向不稳定、后向不稳定以及多向不稳定等。关于治疗复发性创伤性肩关节前向不稳的最佳手术方法的研究正在进行中。软组织修复方式，有学者比较了开放式和关节镜下的手术效果［15］，关节镜修复组不稳定复发率较高，开放性修复组并发症发生率较高。提出了复发的危险因素是男性，年龄>25 岁，存在Hill-Sachs 病变（I 级证据）。当复发性不稳定与关节盂骨丢失相关时，Bristow 和Latarjet 手术可用于治疗骨缺损［16］。Latarjet 手术在治疗肩关节前不稳定方面已被证明是临床有效的［17］； Latarjet 手术已经成为中度关节盂骨质缺损导致的复发性前方不稳定的治疗选择［18］。深圳大学第一附属医院柳海峰等［19］使用改良关节镜下双袢法 Latarjet 手术治疗癫痫患者复发性前脱位效果满意，术后无不稳表现。四川省骨科医院向明等［20］研究了Latarjet 两种术式即喙突内旋90° 转位术式和喙突平行转位术式的临床疗效，结果显示喙突平行转位较喙突内旋90° 转位固定强度更高、接触面积更大、愈合率更高且骨关节炎发生率较低；但喙突内旋90° 转位则能提供更大的关节面安全范围，通过在喙突骨块与肩盂接触面的内侧进行植骨则有利于骨愈合，从而减少并发症。

然而，Latarjet 术中神经损伤的可能性相对较高。最常见的神经包括腋神经和肌皮神经。所有的神经损伤都是暂时性的，并在1 ～ 6 个月的时间内得到改善（Ⅳ级证据）［17］。另外，Latarjet 术后骨吸收的现象也被逐步报道，积水潭医院朱以明等［21］提出了移位喙突骨块CT 分型系统，将骨吸收分为4 级，用于术后患者的随访评估简单有效。在正常标本中，喙突骨厚度约占肩胛盂宽度的35%。因此，＞35%的肩胛盂骨丢失的患者可能不是Latarjet 手术的最佳人选［22］。针对复发性肩关节脱位合并严重骨缺损 （＞25%），佛山中医院赵立连等［23］采用关节镜下自体髂骨移植治疗， 术后随访病例无再脱位和不稳表现。四川省骨科医院杨国勇等［24］报道了Latarjet 手术治疗癫痫患者复发性肩关节前脱位伴重度骨缺损（＞25%）的短期疗效分析7 例，术后有2 例患者癫痫发作后再脱位。

虽然不像反复发作的前向不稳定那么常见，肩关节后向不稳定最近被认为是肩膀疼痛症状的一个重要来源，接受关节镜下锚钉修复的患者显示出了更好的美国肩肘外科医师协会评分（rating scale of the American shoulder and elbows surgeons, ASES）和更高的运动恢复率［25］。肩关节前后不稳有不同的损伤机制、临床表现和治疗反应。Bernhardson等［26］尝试在配对队列研究中量化这些特征，并对复发性肩关节前后不稳患者进行手术结果分析。作者认为前组损伤的主要机制是脱位（82.5%），而后组损伤机制中78%没有明确的定义。前组的症状主要是不稳定（80%），后组的症状主要是疼痛（90.7%）。根据ASES、简明评估数字量表（single assessment numeric evaluation, SANE） 和安大略西部肩关节不稳定指数（western ontario shoulder instability index,WOSI）的评分测量，前组患者术后临床结果均明显优于后组患者。

关于首次肩关节前脱位患者的治疗选择仍存在争议。与非手术治疗相比，影响手术治疗决定的因素包括年龄、活动或运动水平，以及伴随的骨或软组织损伤［27］。年轻患者的肩关节前脱位与高复发率的不稳定有关［28-29］。有研究认为初次肩关节脱位患者接受关节镜手术后，与复发性脱位患者相比，发生骨丢失或肱二头肌病变的可能性更小。

Kim 等［30］报道了关节镜下关节囊和盂唇再造术治疗多向不稳定的结果，发现内旋和外旋稍差，但大多数患者几乎恢复到以前的活动水平，只有1例患者出现复发性不稳定。

三、肩关节置换

1. 解剖型全肩关节置换术: 解剖型全肩关节置换术后失败的主要原因是关节盂部松动和失败。骨水泥型全聚乙烯关节盂假体仍然是主流观点，目前有使用骨小梁钽金属关节盂组件通过非骨水泥的方式置入，但随访发现金属碎屑发生率高［31］。一项使用了混合型全聚乙烯关节盂假体（骨水泥和骨移植）的Ⅳ级研究的中期结果显示假体周围出现透亮带的几率很低，且再手术的患者中没有一例与肩盂假体组件相关的病例［32］。另外，金属背衬的关节盂假体具有较高的金属磨屑和磨损发生率［33］。针对肱骨侧的假体柄，有学者提出使用近端多孔涂层的柄来预防肱骨侧的早期柄松动［34］。此外，解剖型肩关节置换的肱骨侧假体柄设计更多偏向于可转换成反式肩关节柄，使翻修更方便［35］。在解剖型全肩关节置换术前，利用计算机断层扫描进行术前规划已变得司空见惯。在使用3D 术前规划和标准器械时，与术前计划的关节盂植入物的方位或位置的偏差没有显著性差异，但对特定的患者可能仍然为经验不足的外科医生在关节盂部件放置方面提供了帮助［36］。无柄解剖型全肩关节置换术在欧洲开展的较多，但研究结果发表很少［37］。肱骨头的表面置换术保留了骨量有助于后期的翻修，但翻修后肩关节安大略省西部肩关节骨性关节炎指数（western ontario osteoarthritis of the shoulder index, WOOS）低［38］。

2. 反式肩关节置换术：研究显示反式肩关节置换中的所有撞击都发生在外展和外旋位［39］。中立位的关节盂和旋后的聚乙烯衬垫所引起的撞击最小。135° 的内翻颈干角和关节盂的5 mm 的外移，可以提供最佳的活动范围［40］。通过对盂球的外移和减少颈干角可以实现无骨性撞击的良好运动，但对三角肌的张力和假体稳定性要作充分的评估。

反式肩关节置换术其中一个特别感兴趣的领域是盂球体的外移概念。尽管许多植入系统将肩胛盂外移以尽量减少肩胛骨切迹的发生，但外移的功能后果仍不清楚。有研究显示小圆肌功能良好的患者，外移后的外旋运动有显著改善［41］。肩胛骨切迹是反式肩关节置换术后常见的影像学表现，尽管微小的切迹不影响临床结果，但有学者担心进行性的切迹可能导致反式肩关节置换术后失败。有研究发现肩胛盂侧球体越大，肩胛骨切迹发生率越低，且可以改善运动范围和稳定性。但盂球体的加大，可能会增加后期骨溶解、组件松动以及微粒磨屑的风险［42］。大多数外科医生认为，基板的最佳位置是肩胛盂面偏下，以减少肩胛侧切迹的机会。还主张对肩胛盂边缘进行不对称下扩孔，以产生对基板的“下倾斜”，以抵消剪切力。但研究结果显示，肩胛部假体球体的下倾并没有改变假体中肩胛侧切迹的高发生率［43］。

反式肩关节置换术有效地改善了肩袖撕裂的关节病患者的前举和外旋，但内旋运动的改善仍然具有挑战性。根据研究数据，如果进行肩胛下肌修复并保持完好，可能会改善整体内旋活动范围。但对肩胛下肌是否需要修复，一直存在争议［44］。有学者提出，如果是旋转中心内移的假体，需要修复肩胛下肌；如果是旋转中心外移的假体，不建议修复。神经损伤仍然是反式肩关节置换术后令人担忧的并发症。这很可能是由于术后延长了手臂，主要表现为短暂性的臂丛神经或腋神经、桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经等损伤［45-46］。

3. 相关问题：术中使用氨甲环酸来控制肩关节置换患者总失血量、引流量、血红蛋白水平、输血率等指标，术后并发症的风险没有增加，同髋膝关节置换一样安全有效［47-48］。为改进患者的围手术期治疗以允许早期出院或门诊关节置换术可能包括限制引流管的使用。Trofa 等［49］进行了一项前瞻性随机研究，评估肩关节置换术后引流的使用情况。作者最终确定，在术后贫血、住院时间或费用方面，使用引流管与氨甲环酸联合使用没有好处或坏处。

肩关节置换术后疼痛控制的改善一直是重中之重。McLaughlin 等［50］认为术后应采用多模式镇痛联合斜角肌肌间沟臂丛神经阻滞，并加或不加局部浸润，以优化疼痛控制。Baumgarten 等［51］进行了一项随机、单盲、前瞻性研究，发现肩部手术后的肩部固定被用来保护手术修复和提高舒适性，采用合适的外展枕更具优势，夜间疼痛较少。

肩关节置换术后感染也是大家关注的问题，其风险与既往肩部手术史、局部细菌的定植相关。假体周围痤疮丙酸杆菌感染也是研究热点［52］，IL-6［53］、TNF-α、IL-2 的检测被认为具有最佳预测感染的能力［54］。也可通过聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）技术为肩关节组织活检标本中的痤疮丙酸杆菌进行快速检测［55］。术前口服多西环素似乎不会显著降低肩部手术前痤疮丙酸杆菌的定植率［56］。但术前使用5%过氧化苯甲酰是一个合理的策略，可以减少局部痤疮，并有可能减少手术时引入伤口的细菌数量［57］。

四、肱骨近端骨折

肱骨近端骨折是老年患者常见骨折，近年来随着内植入物的改进，手术治疗的比例逐年上升。但手术治疗和非手术治疗的优劣性，手术方式的选择等尚未达成共识。常用的手术方式有闭合复位克氏针内固定、不可吸收缝线缝合固定、锁定钢板螺钉内固定、肱骨近端髓内钉内固定、半肩或全肩以及反肩关节置换等。手术治疗的主要目标是恢复稳定的肩关节，并促进大小结节以及骨折处愈合，通过早期的康复锻炼获得良好的功能。首都医科大学附属北京友谊医院骨科陈文韬等［58］通过文献计量学检索肱骨近端骨折的文献资料，对肱骨近端骨折的治疗方式和发展趋势进行深度探讨分析。SCI 数据库2008 ～ 2017 年共收录肱骨近端骨折文献 1 900 篇，其中钢板内固定治疗肱骨近端骨折724 篇，髓内钉治疗 165 篇，人工肩关节置换治疗 473 篇，中国学者发表了131 篇。文献数量呈总体上升趋势，国内学者的研究更多地关注肱骨近端骨折不同手术方式的比较。

大多数肱骨近端骨折是可以采取非手术治疗的，可以非手术治疗骨折移位程度和角度的参数已经得到公认。非手术治疗肱骨近端骨折时的固定时间尚未确定，有学者提出非手术治疗需要从某个时间点开始保护性康复，这通常为轻微移位或嵌插的肱骨近端骨折在固定3 周后立即接受物理治疗，能迅速恢复受伤手臂的功能［59-60］。我国中医治疗肱骨近端有独到的经验，采用手法复位，夹板外固定等治疗，临床疗效显著。唐晓俞等［61］在肱骨近端骨折的中西医治疗进展文章中描述了相道三等人行手法复位杉树皮夹板固定配合中药内服治疗老年肱骨近端骨折的传统方案。

肱骨近端骨折固定的最关键因素之一是骨质量。传统上，经皮穿刺克氏针固定是为骨质量好的年轻患者保留的。但Bogner 等［62］报道了使用肱骨阻挡系统经皮穿刺针固定70 岁以上患者移位的三部分和四部分骨折的结果。作者认为经皮克氏针联合肱骨阻挡系统内固定是替代传统内固定技术的一种有效方法。针对老年性肱骨近端骨折治疗选择颇有争议，锁定钢板技术的引入扩大了这些骨折钢板固定的适应证。第二军医大学附属长海医院曹烈虎等［63］使用同种异体骨移植联合锁定钢板内固定治疗16 例骨质疏松性肱骨近端骨折，认为同种异体骨移植治疗骨质疏松性肱骨近端二、三部分骨折，使肱骨头得到有效的支撑，可以达到良好的骨折愈合，使肩关节的功能得到明显改善，但在四部分骨折方面，临床效果较差，并发症发生率较高。石金柱等［64］报道了解剖锁定钢板结合异体腓骨髓腔内结构植骨治疗复杂肱骨近端骨折15 例，其认为同种异体腓骨植入髓腔，术中能够帮助复位、维持复位，再结合锁定钢板固定，术后可以有效维持颈干角的固定，避免固定失效。

锁定钢板存在钢板螺钉松动断裂、骨折移位、螺钉穿出等风险，其中锁定钢板的经典代表是Philos 固定系统。北京大学人民医院周靖等［65］通过对41 例肱骨近端骨折患者进行术前健侧肩关节 CT 测量，测量指标为肱骨头螺钉的理想中心分布线（标记为a）与实际中心分布线（标记为a ′）的夹角α。结果发现 Philos 治疗肱骨近端骨折时,螺钉在肱骨头内的分布是整体偏向前方,存在固定螺钉在肱骨头内分布不均匀的现象,有进一步改良空间。

针对骨量差、粉碎骨折的老年患者多建议采取半肩关节置换手术，若合并肩袖功能不全或断裂，采取反式肩关节置换术。Cuff 等［66］在对连续53 例老年人肱骨近端复杂骨折行半关节置换（26 例）或反式肩关节置换术（27 例）治疗的回顾性研究中，反式肩关节置换术组显示出更好的疗效, X 线检查显示更多的结节愈合率。北京积水潭医院李奉龙等［67］采用反式肩关节置换术治疗肱骨近端陈旧骨折不愈合9 例，所有患者术后均无肩峰应力骨折、感染、假体松动、神经血管损伤等并发症发生，获得满意临床疗效。

近年来髓内钉固定在肱骨近端骨折中应用越来越广泛，最近的一项Ⅰ级前瞻性随机试验比较了髓内钉和切开复位内固定治疗移位肱骨近端二部分和三部分骨折的疗效［68］。髓内钉包括使用近端锁定螺钉和放置在袖带肌腱内侧的钉，并与肱骨近端特定锁定钢板进行比较。72 例患者中65 岁的65 例术后随访至少12 个月，最终随访时Constant评分，手臂、肩膀和手的残疾评分（the disabilities of the arm, shoulder and hand score, DASH）无差异。在影像学参数如愈合或复位丢失方面没有发现差异。但与切开复位内固定组相比，髓内钉组出现更多并发症，且再次手术的风险更高（占3%）。大多数并发症与植入物有关，而不是骨折愈合或骨坏死。首都医科大学附属北京朝阳医院周君琳等［69］通过对36 根经防腐处理的成人肱骨干所制作的骨折模型的生物力学测试，发现肱骨近端交锁髓内钉和锁定接骨板在抗压缩和抗拉伸方面的生物力学强度无明显差异，交锁髓内钉可以提供与锁定板相近的固定强度。第二军医大学附属长海医院周启荣等［70］交锁髓内钉与锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床对比研究，发现交锁髓内钉用于治疗肱骨近端骨折，能缩短手术时间、住院时间，减少出血量，在固定骨折稳定性方面与锁定钢板固定相比并没有明显的差异，在手术并发症方面也较锁定钢板固定更具优势，值得临床推广。北京大学人民医院王艳华等［71］采用髓内钉治疗21 例肱骨近端骨折患者，其中Neer 分型二部分骨折12 例、三部分骨折9 例，术后1 例延迟愈合、1 例术后肩痛、1 例伤口渗液不愈合，肩关节功能评分满意。

北京大学人民医院李策等［72］在临床工作中发现一类特殊类型骨折，根据 Neer 分型可能仅为二部分骨折或者三部分骨折，但骨折复杂程度、骨折块血运破坏程度、预后差等情况不亚于四部分骨折，据此他提出了肱骨近端“头帽型”骨折的诊断，以及解剖学特点和相关诊疗方案，以期降低该类型骨折的术后并发症的发生率。上海交通大学医学院沈施耘等［73］对49 例肱骨近端四部分骨折患者行术前肩关节三维 CT 重建，分别测量出肱骨头骨折块体积与肱骨头的体积，所得的加权比值拟代表肱骨头骨折块的性质。评估其与手术方法选择及其预后之间的相关性，得出肱骨头骨折块体积比＞54.46% 的四部分骨折，切开复位内固定较半肩关节置换功能恢复更佳。肱骨头骨折块体积比 ＜54.46% 的四部分骨折，尤其是当患者年龄较大伴骨质疏松时，半肩关节置换预后较好。

五、肩锁关节脱位

目前对于Rockwood Ⅰ、Ⅱ型损伤，一致认为可采取保守治疗，而Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型损伤则需积极早期手术干预。但在Ⅲ型损伤是否需手术治疗、喙锁韧带是否需要重建和重建的方式以及内固定的方式等方面仍存在较大的争议。

Rockwood Ⅰ、Ⅱ型损伤的非手术治疗主要是通过颈腕吊带悬吊制动、局部冰敷等对症处理，待疼痛改善后逐步加大肩关节的活动。针对Rockwood Ⅲ型损伤，可以先尝试手法复位，将脱出于三角肌斜方肌筋膜内的锁骨远端复位，再行悬吊制动，若复位失败，考虑手术治疗。在一项多中心随机对照试验中，比较了接受非手术治疗或钩钢板固定治疗的急性（≤28 d）、完全（Rockwood Ⅲ、Ⅲ或Ⅴ级）肩锁关节分离的患者。非手术组在3 个月时有较好的功能评分，而治疗组在2 年时有相同的功能。作者的结论是，钩钢板固定与非手术治疗相比，不会改善总体健康状态。对于多种肩锁关节分离，最初非手术治疗成功的可能性很高，也对非手术治疗失败者保留了手术治疗的机会［74］。

手术治疗包括内固定（刚性和弹性内固定）和韧带重建（解剖和非解剖），重建所用的组织如喙肩韧带、联合腱的外侧半、半腱肌肌腱、掌长肌肌腱以及LARS 人工韧带、异体肌腱 （GraftRope 系统）等，各种Endobutton 钢板、带线锚钉和锁骨钩是目前常用方式。国内、外虽然研究颇多，但至今无统一的金标准。昆明市第一人民医院陈鸿等［75］采用关节镜下Twin Tail TightRope 带袢钛板Y 型固定治疗急性Rockwood Ⅲb 型以上肩锁关节脱位的16 例患者，术后随访时均未发生复位丢失、锁骨应力性骨折、喙突切割等并发症。徐海波等［76］使用双束 Endobutton 解剖重建喙锁韧带治疗22 例肩锁关节脱位的早期随访研究，最长随访1 年，所有病例随访过程中均无肩锁关节再脱位、锁骨喙突骨折等严重并发症发生。而王秀会等［77］采用 TightRope 重建喙锁韧带治疗77 例Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位，术后发生钢板脱出、松动共 6 例。考虑失败原因包括：骨隧道建立偏斜、喙突端隧道未在喙突基底中央、锁骨端隧道位置偏前、手术操作不当包括纽扣钢板安置错误及术中多次定位钻孔、肩锁关节过度复位。

针对陈旧性肩锁关节脱位处理比较棘手，常用的方式是锁骨远端切除+喙锁固定。薛晨晨等［78］通过关节镜辅助喙锁悬吊固定联合改良 WeaverDunn 手术治疗陈旧性肩锁关节脱位8 例，术后患者肩锁关节丢失率低、术后疼痛及功能均得到明显改善。Jensen 报道了慢性陈旧性移位的肩锁关节分离和锁骨远端切除术后失败的水平肩锁关节不稳定。手术重建包括喙肩韧带移位至斜方韧带止点处，肩锁关节后韧带重建，喙锁关节内固定。41 例患者在平均随访38 个月后进行评估。无一例患者肩锁关节轴移位试验阳性（以锁骨稳定时肩锁关节后部前负荷疼痛为特征），所有患者对手术结果满意［79］。

六、肘关节不稳

肘关节恐怖三联征是累及肘关节骨与韧带的严重损伤，处理不当会增加术后肘关节不稳定的发生概率。Fern 等［80］通过尸体标本进行了生物力学研究，评估肘关节恐怖三联征中冠状突缺损对内翻稳定性的影响。在外侧副韧带缺损或修复、桡骨头切除或置换情况下制作不同程度的冠状突骨折。结果发现，冠状突骨折超过50%时，单独进行桡骨头置换或外侧副韧带修复都不能有效维持肘关节稳定性，说明当冠状突骨折超过50%时所有骨与韧带损伤都需要进行内固定或重建，否则会造成术后肘关节内翻不稳定。

肘关节恐怖三联征是肘关节外翻后外侧旋转机制造成的复杂肘关节骨折脱位，而肘关节后内侧旋转不稳定是近年来提出的一种损伤类型。这种损伤包括冠状突前内侧面骨折合并外侧韧带复合体损伤。对于冠状突骨折何种程度需要内固定以及外侧副韧带是否需要修复尚不清楚。Pollock 等［81］通过尸体模型评估冠状突骨折块大小以及外侧副韧带对肘关节动力学及稳定性影响。在外侧副韧带损伤或修复条件下制作冠状突Ⅰ～Ⅲ型骨折，发现韧带修复后Ⅰ型冠状突骨折动力学没有改变，Ⅱ型和Ⅲ型冠状突骨折即使外侧副韧带修复后仍然有动力学改变，表现为内翻内旋不稳定。因此冠状突前内侧面骨折块的大小及位置影响肘关节稳定性，需要在外侧副韧带修复的同时给予切开复位内固定。刘俊阳等［82］对19 例冠状突前内侧骨折切开复位内固定后给予内翻应力试验，13 例内翻试验阳性患者给予外侧副韧带修复术，4 例阴性患者未给予修复，术后随访时间12 ～30 个月，末次随访Mayo 肘关节功能评分（Mayo elbow performance score, MEPS）平均97.6 分。作者认为在冠状突前内侧骨块得到有效固定后，内翻试验能够真实地反映出外侧韧带的损伤情况及肘关节的稳定性，如果稳定可以不进行探查修复，在支具保护下进行功能锻炼，可以获得良好的治疗效果。胡晓川等［83］对9 例尺骨冠状突前内侧面骨折伴肘关节外侧副韧带损伤患者进行了手术，经肘关节前侧及内侧入路使用支撑钢板、缝合锚、螺钉固定冠状突骨折及修复前侧关节囊，经后外侧入路以缝合锚修复外侧副韧带，术后平均随访时间25.6 个月，末次随访肘关节活动范围伸直平均1.1°、屈曲128.9°、旋前61.1°、旋后88.9°，肘关节功能评分优良率100%。徐辰等［84］采用改良双切口联合入路治疗19 例肘关节内翻-后内侧旋转不稳定患者，经改良前侧入路固定尺骨冠状突，经Kocher 入路以锚钉修复外侧副韧带，术后以可调肘关节支具辅助行早期功能锻炼。随访12 ～ 33 个月，MEPS 评分优15 例，良3 例，中1 例。术后借助X 线评估肘关节退行性关节改变，18 例无退行性改变，1 例出现1 级创伤性关节炎改变。

以往研究主要关注肘关节的静态稳定，而对维持肘关节动态稳定的因素了解较少。Udall 等［85］使用尸体模型来模拟屈曲旋前肌肉收缩对肘关节稳定性的影响。在肘关节内侧副韧带完整、部分损伤及完全断裂的情况下，评估肘关节在屈曲不同角度时维持扭矩的肌肉成分。发现指浅屈肌对肘关节动态稳定性最重要，尺侧腕屈肌和旋前圆肌也有部分作用。

七、肘关节骨折脱位

随着年龄的增加，肱骨远端骨量减少对于内固定的稳定性提出了挑战。Park 等［86］分析了肱骨远端皮质骨及骨小梁，随着年龄的变化，骨质最多的部位在肱骨外髁前方部分，而外髁后方部分的骨量最少。肱骨远端后内侧骨皮质最厚，其次外侧，然后是前方。皮质厚度随着年龄增加改变最明显的是肱骨远端后方皮质，而骨小梁随着年龄增加改变最明显部位是在肱骨远端内侧部分。同时作者发现肱骨远端内固定一个潜在的力学薄弱位置是后外侧，因为骨性微结构的相对不足，可能影响老年患者治疗方式的选择。

由于老年肱骨远端骨折患者内固定把持力的减弱，近年来，肘关节置换术治疗新鲜老年肱骨远端骨折日渐增多。McKee 等［87］进行了一项前瞻性多中心随机对照研究，对40 例关节面粉碎性肱骨远端骨折的老年患者进行内固定或全肘关节置换治疗。15 例患者接受了内固定手术，25 例患者接受了肘关节置换手术，其中5 例内固定手术组患者术中内固定重建困难，最终接受了肘关节置换术。术后随访结果显示所有随访时间肘关节置换患者的MEPS 评分较内固定组高，但关节活动范围以及再手术率两组没有差别。

虽然肘关节置换对于老年患者复杂的肱骨远端骨折提供了一个较好的治疗选择，但因为各种原因不能或不愿意手术的患者，保守治疗的预后研究较少。Desloges 等［88］对32 例肱骨远端骨折保守治疗的患者进行了随访。除13 例失访意外，19 例随访患者中有13 例主观功能恢复较好，81%的患者获得了骨性愈合，MEPS 评分达90 分。相对于健侧，患侧肘关节活动范围有所丢失。因此，作者认为对于功能要求不高，手术意愿不强或者老年患者，保守治疗也是可以考虑的。

蒋熙等［89］回顾性分析24 例创伤后肱骨髁部严重骨缺损患者采用自体髂骨块解剖性重建肱骨髁的内和/或外侧柱，内固定21 例，肘关节置换3 例，术后随访4.52 ～ 10.50 年。术后复查未发现植骨块移位、内固定松动断裂、骨折不愈合或畸形愈合、迟发性尺神经炎等并发症，其中1 例肘关节前方出现异位骨化。末次随访肘关节伸直平均9.5°、屈曲120.6°，优良率72.4%。通过自体髂骨解剖性重建肱骨内外侧髁部的解剖形态，恢复肘关节力线，配合术后早期功能锻炼，不但可以取得骨性愈合，肘关节功能也能得到改善。

肘关节骨折脱位术后一个特殊的并发症就是异位骨化。Foruria 等［90］研究了一个单中心肘关节骨折或骨折脱位后异位骨化的发生率。在130 例随访患者中，37%（48 例）发生异位骨化，其中26例肘关节活动范围减小，13 例接受手术去除异位骨改善活动范围。作者分析异位骨化的风险因素包括受伤时肘关节半脱位或完全脱位、开放性骨折、合并严重胸部损伤、内固定手术推迟等。骨折方式包括肱骨远端骨折、桡骨头骨折、冠状突骨折合并肘关节脱位（肘关节恐怖三联征）、经尺骨鹰嘴骨折脱位与异位骨化有较大联系。

异位骨化是术后肘关节僵硬的一个主要原因。肘关节创伤后关节僵硬需要进行松解手术，以最大程度恢复肘关节活动范围。Park 等［91］评估了肘关节创伤后屈曲＜100°患者松解手术的效果。作者对42 例患者进行了平均39 个月的随访，肘关节屈曲角度术前平均89°，术后增加到平均124°，MEPS 评分术前平均73 分，松解手术术后达到平均94 分。40 例患者在肘关节后内侧存在异位骨化，包括内侧副韧带的后内侧束，需要在术中进行松解。2例患者术前存在异位骨化，术后再次复发，肘关节屈曲没有改善。研究证明，创伤后关节囊后内侧异位骨化与肘关节屈曲活动范围的丢失密切相关，松解时需彻底松解内侧副韧带的后内侧束，去除异位骨。王思成等［92］评估了42 例创伤后肘关节僵硬患者使用关节镜下清理的临床疗效，术后3 ～ 6 个月肘关节活动度改善明显，6 ～ 12 个月改善幅度降低，MEPS 评分从术前的（69.5±15.5）分增加到末次随访的（90.4±22.4）分，优良率达92.86%。

八、肘关节置换

年轻患者全肘关节置换的早期失效概率较高，因此应尽量避免年轻患者的肘关节置换手术，然而在某些情况下没有其他选择。Celli 等［93］对55 例40岁以下患者全肘关节置换手术进行了随访，随访时间5 年以上，平均7.5 年。93%的患者MEPS 评分优或良，12 例再次手术，其中4 例由于假体松动，3例由于肱三头肌无力，3 例由于假体磨损，2 例由于深部感染。创伤后关节炎的患者翻修率较高，相对于感染原因造成的关节炎，其并发症的风险更大。

肘关节创伤术后行假体置换手术的人群不断增加，包括肱骨远端骨不连。Cil 等［94］报道了91例肱骨远端骨不连患者92 例半限制型肘关节假体置换手术。所有患者平均随访时间6.5 年。85%的患者MEPS 评分与术前相比相同或更高，而22%的患者MEPS 评分与术前相同或更低。2 年内96%的患者未进行翻修手术，5 年内82%未翻修，65%患者假体寿命达到15 年以上。假体失败的风险因素包括年龄>65 岁，感染以及2 次以上的前期手术。

关节强直患者的全肘关节置换是具有挑战的。Peden 等［95］报道了22 年里13 例肘关节强直患者的随访结果。所有患者接受半限制性全肘关节置换术。平均年龄54 岁，术前平均屈曲角度37°，术后达到118°，7 例患者MEPS 评分优或良。术后并发症发生率也较高，超过一半的患者需要翻修手术。

肘关节置换术中肱骨端和尺骨端假体位置的正确放置是手术成功的关键。然而在一些严重病理状态下，正常骨性解剖标志由于骨缺损或畸形原因不能正常判断。鹰嘴窝近端平整的肱骨后方骨面可以为肱骨端假体的旋转角度提供参考。Sabo 等［96］研究了肱骨后方皮质作为肘关节肱骨端假体安放参考的准确性。通过对50 例尸体的CT 扫描，测量肘关节屈伸轴与后方皮质线的关系以及与髁上轴的关系。相对于肘关节屈伸轴，肱骨后方皮质线外旋角度14.0°±4.2°，髁上轴相对外旋较小。手术医师了解该角度对于解剖标志缺失的肘关节置换手术具有重要作用。

八、展望

2014 年5 月国内第一个肩肘外科学术团体——中国医师协会骨科学分会肩肘外科工作委员会在北京成立，随后几年间全国多个学会的肩肘学组纷纷建立，各种肩肘相关会议相继举办，为国内、外同道提供了良好的交流平台，大大促进了我国的肩肘外科的发展。国内的诸多学者作出了很多创新和研发，比如第三军医大学西南医院骨科唐康来团队根据国人的肩关节的参数已经设计研发了国内第四代肩关节假体；北京大学人民医院姜保国和付中国团队研发了可转换肩关节假体，便于半肩或全肩置换术后翻修，同时发明了多套肱骨近端内固定辅助器械；解放军总医院唐佩福团队发明了肱骨近端解剖髓内钢板系统，为老年骨质疏松肱骨近端骨折的治疗提供了新的思路。

虽然肩肘外科方面取得了卓越的进步，但仍然存在很多不足之处。国内肩肘方面的临床文献众多，但证据等级偏低，缺乏良好的临床研究设计，缺少多中心研究结果，多为回顾性研究。这要求在埋头苦干的同时，掌握科学的科研方法。

随着我国科学技术的发展，自主研发的机器人和3D 打印技术等在临床上的精准化、个性化的运用等，将带来肩肘事业巨大的飞越。希望肩肘外科医师锐意进取、迎难而上，随着新技术的建立和发展，让更多的患者恢复健康。