微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的疗效及术后切口感染者血清炎症因子、免疫指标的变化

杨 斐，张建鹏，郝建学

（保定市第一医院骨外科，保定 071000）

随着人口老龄化的加剧和交通事故的频发，脊柱骨折的发生率逐年升高［1，2］。脊柱骨折占全身所有骨折的5.8%，其中胸腰椎骨折占到75%［3，4］。胸腰椎骨折可通过传统的开放性手术治疗以恢复骨折部位的机械稳定性，使病人尽早康复。但开放性手术带来的术后大量出血、较多并发症、高昂医疗费以及术后住院时间的延迟等一系列的不良反应，导致患者生活质量下降，使其在现今的胸腰椎骨折治疗应用中受到了限制［5-7］。为了更好的避免上述状况的发生，有学者提出了微创经皮椎弓根螺钉内固定术，随着科学技术的不断发展，经皮椎弓根螺钉内固定术在临床逐渐开展［8，9］。 本研究通过比较微创经皮椎弓根螺钉内固定术和传统开放弓根螺钉内固定术在治疗胸腰椎骨折的各指标，并对术后切口感染者血清炎症因子、免疫指标的变化进行了探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2015 年4 月～2019 年3 月骨科收治的80 例胸腰椎骨折患者为研究对象，利用数字法随机分为观察组与对照组，每组各40 例，对照组采用传统开放手术治疗，观察组采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗。观察组：男性21 例，女性19 例，年龄25～65 岁，平均年龄（41.35 ± 7.58）岁，受伤至手术时间3～8 d，平均（4.56 ± 1.03）d，骨折节段：L111例、L29 例 、L38 例、T117 例、T125 例。对照组：男性23 例，女性17 例，年龄20～65 岁，平均年龄（39.13 ±4.23）岁，受伤至手术时间3～7 d，平均（4.12 ± 1.02）d，骨折节段：L113 例、L212 例 、L34 例、T116 例、T125 例。感染组13 例，非感染组67 例。两组患者在年龄、性别、受伤至手术时间、骨折节段等一般资料比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经我院伦理委员会批准，与患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①经CT/MRI 确诊为胸腰椎骨折患者［10］；②受伤至手术时间小于7 d；③术前无感染性疾病；④神经功能无明显损伤者。排除标准：①凝血功能不正常者；②合并严重骨质疏松者；③明确手术禁忌症；④伴有严重的冠心病者。

1.3 方法对照组行开放式椎弓根螺钉内固定术，患者全麻后取俯卧位，行体位复位后，于损伤胸腰椎后正中心行长为10～12cm 手术切口，暴露伤椎及上下各一椎体，采用 C 型臂 X 线机对伤椎及椎弓根螺钉的植入位置进行确定。借助Weinstein 定位法确定进针点，于伤椎及上下各一椎体置入椎弓根螺钉。观察组采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术，采用Sanyou 微创经皮椎弓根螺钉内固定系统，用克氏针确定椎弓根投影区域，标记关节突上下缘及内侧缘，使用穿刺针定位皮肤进针点，经皮穿刺进入小关节及横突交汇处，在穿入椎弓根后，取出针芯，放入引导丝，然后取出穿刺针针管同样安装另 2 枚引导丝，注意保持能够自由移动，依次将扩大管及空心攻丝钻导入，将椎弓根钉通过导丝引导拧入椎体，X 线透视明确内固定情况，安装置棒器，置入椎弓根螺钉尾槽内，拧入固定螺帽并旋紧，使用撑开器加以支撑，待椎体前缘高度后凸角度恢复后逐层缝合关闭切口。

1.4 指标

1.4.1 围术期指标于围手术期记录两组患者的切口长度、手术时间、术后住院时间、术中出血量以及术后引流量。

1.4.2 影像学参数于术前术后通过X 线检查两组患者椎体前缘高度、椎体矢状面指数和Cobb 角。（1）椎体前缘高度比值：受伤椎体前缘的高度/（上位椎体前缘高度+下位椎体前缘高度）平均值的比值乘以100%。用来反应伤椎受压变形的程度。（2）椎体矢状面指数：即脊柱后凸畸形角度-正常外形角度。（3）Cobb 角测量：做伤椎上邻椎体上终板线及下邻椎体下终板线的两条垂直线，取两条直线所形成的锐角为 Cobb 角［11］。

1.4.3 视觉模拟疼痛评分（Visual analogue score，VAS）VAS 评分标准：在纸上面画一条10 cm 的横线，横线的两端分别为表示为0 和10，0 表示无痛，10 表示剧痛，患者根据自身感受在横线相应位置做好标记，分数越高表示疼痛越强烈。

1.4.4 切口感染（1）手术切口引流液致病菌培养呈阳性；（2）手术切口有脓液流出；（3）切口自然裂开或人为打开存在脓性分泌物，体温超过 38；（4）切口周围局部按压痛，经影像或组织病理学检查有深部切口脓肿证据；（5）临床医师诊断为切口感染。满足 5 条之一者，即可确诊为切口感染［12］。

1.4.5 血清炎症因子和免疫指标采取两组患者的空腹静脉血 5 mL，3000 r/min 离心 15 min 分离血清，用酶联免疫吸附法检测C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、γ-干扰素（Interferon-γ，IFN-γ）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白介素-8（Interleukin-8，IL-8）水平 。采用郭峰法检测免疫指标免疫粘附促进因子（Immune adhesion promoting factor，FEER）、协同肿瘤红细胞花环率（Synergistic tumor erythrocyte rosette rate，ATER）和直向肿瘤红细胞免疫花环率（Direct tumor erythrocyte rosette rate，DTER）水平。试剂盒均来自美国 R&D 公司，所有检测步骤均严格按照试剂盒操作说明书进行。

1.5 统计方法采用SPSS 17.0 统计软件对本组数据进行处理。患者术后切口感染发生情况为计数资料，使用χ2检验进行分析；围术期指标、影像学参数测量结果、血清炎症因子水平和免疫指标均为计量资料，使用均数±标准差来表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较观察组患者与对照组患者围术期指标比较，观察组的术后住院时间更短，切口长度更短，术中出血量和术后引流量更少（P＜0.05），而两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者手术前后影像学参数测量结果比较

手术前，两组患者椎体前缘高度、椎体矢状面指数和Cobb 角相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后，两组患者椎体前缘高度和椎体矢状面指数均显著升高，Cobb 角均显著下降，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后影像学参数测量结果比较

2.3 两组患者术后切口VAS 评分以及切口感染发生情况比较两组患者术后切口VAS 评分比较，观察组明显小于对照组（P＜0.05），术后切口感染发生情况比较，观察组感染发生率10.00%，对照组感染发生率22.50%（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后切口VAS评分以及切口感染发生情况比较

2.4 感染组和非感染组的血清炎症因子和免疫指标检测情况比较13 例术后切口感染的患者归为感染组，67 例未感染患者归为非感染组，两组患者血清炎症因子和免疫指标检测情况比较，感染组患者的血清炎症因子指标CRP、IFN-γ、IL-6 和IL-8 水平均显著高于非感染组患者，免疫指标FEER、ATER 和DTER 水平均显著低于非感染组（P＜0.05），见表4。

表4 感染组和非感染组的血清炎症因子和免疫指标检测情况比较

3 讨论

胸腰椎骨折多受暴力或高能量所致，使得脊柱遭到破坏，导致椎体的稳定性变差以及神经损伤［13］。传统的椎弓根螺钉固定术软组织剥离范围较大，术中肌肉会受到外力牵拉，易引起患者术后疼痛度增加，同时还可能伴有螺钉的松动现象，导致伤椎椎体高度丢失［14，15］。而微创经皮椎弓根螺钉内固定术则很好的避免了上述问题。

本研究在对两组患者围术期各指标比较中得到，相对于对照组，观察组的术后住院时间和切口长度更短，术中出血量和术后引流量更少；研究中，两组患者手术后的椎体前缘高度和椎体矢状面指数均显著高于术前，Cobb 角均显著低于术前。微创经皮椎弓根内固定术应用肌间隙入路避免了肌肉间的分离从而减少手术出血量、术后引流量［16，17］。且微创经皮手术不需要长范围的剥离椎旁肌，手术操作简便，创伤小，手术时间缩短；手术使伤椎经椎弓跟螺钉于骨折部位相连接，进而使骨折椎体的高度得以维持，恢复椎体前缘高度［18］。结果证实微创经皮椎弓根内固定术相比传统开放性手术在治疗胸腰椎骨折时疗效更为安全，减轻了手术创伤，且手术时间更短，骨折部位完全恢复后可移除螺丝内固定，可有效缓解患者术后腰背僵硬和不适感。

与传统开放性手术相比，微创经皮椎弓根螺钉内固定术具有以下优势［19，20］：螺钉置入在伤椎处，使得伤椎与相邻椎体紧密连接，从而形成三维立体框架，支撑着伤椎防止了后凸畸形的发生，且内固定应力分布较好，可防止由于过重腰椎间盘的受力而出现的手术失败；患者手术恢复快，降低了长期卧床带来的并发症的发生。微创经皮椎弓根螺钉固定术仅需在腰背部行约1.5cm小切口，出血量小，同时减少了对脊神经、腰背部结构和后方肌肉韧带复合体的损伤，在最大程度地保留了病人腰背肌功能，有效提高了病人术后的生活质量［21］。

本研究对两组患者术后切口VAS 评分比较中发现，观察组显著小于对照组。微创经皮固定术的置钉准确程度非常高，且术中不用像开放手术一样广泛剥离椎旁肌等软组织，不需要持续固定对椎旁肌的牵拉，从而避免了局部缺血带来的术后腰部疼痛［22］。说明采用微创经皮椎弓根螺钉固定术治疗胸腰椎骨折，能显著降低患者的疼痛度，临床疗效较好。

研究发现观察组术后切口感染发生率为10.00%，显著小于对照组的22.50%。在对感染组和非感染组患者的血清炎症因子和免疫指标进行了检测，结果显示：感染组患者的血清炎症因子指标CRP、IFN-γ、IL-6 和IL-8 水平均显著高于非感染组患者，免疫指标FEER、ATER 和DTER 水平均显著低于非感染组。IL-6、IL-8作为介导炎症反应的启动因子，对机体的淋巴细胞功能起到促进作用［12，23］。切口发生感染会使得巨噬细胞分泌炎性因子IFN-γ，CRP 是早期敏感性蛋白，其作为炎症程度的指标，当伤口发生感染时，肝细胞迅速激化其合成功能，使CRP 在短时间内激增［10，24］。这些因子水平的增加都可加重炎症反应［25，26］。这说明在椎弓根内固定术中检测患者的血清各炎性因子水平和红细胞免疫指标，可有效反映切口感染的严重程度，胸腰椎骨折患者切口感染患者术后的血清炎性因子水平越高或者免疫指标水平越低，炎症反应越为严重。

综上所述，微创经皮椎弓根螺钉内固定术在对胸腰椎脊柱骨折治疗中具有较好的临床疗效，手术创伤小，出血量少、疼痛度低，能显著降低胸腰椎骨折患者切口感染的发生率，减轻炎性症状，值得临床推广应用。