带蒂法和骨骼化法乳内动脉游离在冠心病患者行动脉移植术中的近期疗效比较

孟 佳，郑 媛，耿仕发

（唐山市弘慈医院心血管科，唐山 063000）

随着我国人口趋于老龄化，人们的饮食习惯和结构的变化，冠心病的发病率也随之增高［1～3］。冠状动脉性心脏病属于一种心血管疾病，简称为冠心病，是指由于冠状动脉狭窄、机体供血不足而导致的心肌机能障碍，且其致残率和致死率较高。临床上主要采取冠脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗该疾病［4］，术后的疗效和远期生存率与移植血管的畅通率有关，由于乳内动脉远期畅通率高、变异少，将其首选为CABG 的桥血管［5～6］。临床上乳内动脉游离术主要有带蒂法和骨骼化法，前者易于掌握和方便快捷，但其感染的风险较大，同时限制桥血管长度；后者能够保证桥血管的最大长度，最大限度上保留胸骨的血供，增加血流量，但其对技术的要求较高，学习曲线较长，而限制了起在临床上的推广速度［7］。本研究对冠心病患者行动脉移植术，分别采取带蒂法和骨骼法乳内动脉游离的疗效进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015 年5 月～2016 年5 月接诊的130 例患者展开研究，按照随机数表法，随机均分为研究组和对照组。纳入标准：①患者均符合冠心病的诊断标准［8］；②患者均签署知情同意书。排除标准：①排除存在严重心身及各类精神疾患不能配合治疗的患者；②排除急诊手术和乳内动脉明显病变的患者。对照组65 例患者，男女比例31：34，年龄40～75 岁，平均年龄（60.7±9.5）岁。观察组65 例患者，男女比例35：30，年龄41～74 岁，平均年龄（61.2±10.3）岁。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详细数据见表1。

表1 两组患者的一般临床资料

1.2 方法

1.2.1 对照组采取带蒂法乳内动脉游离手术①患者采取全麻，正中开胸，用乳内动脉牵开器抬高游离侧胸骨，然后用钛夹夹闭静脉分支或者乳内动脉，游离范围是第一肋到剑突水平，同时保留伴行的筋膜、静脉、脂肪组织和淋巴管，游离后的乳内动脉蒂宽0.5～1.0cm。②患者全身肝素化后在第七肋间水平切断乳内动脉，对血管长度进行测量，然后将末端剥离1cm，用血管夹（Bull-dog）夹住，将纱布浸泡在3g/L 罂粟碱溶液中并包裹备用。③切开心包，用心肌稳定器将靶血管部位心肌固定，同时用弹性冠脉阻断带将冠脉近端阻断，然后采取CO2将血流吹开，创造无血手术野。④采取7-0 滑线吻合远端吻合口。

1.2.2 观察组采取骨骼法乳内动脉游离手术①采取相同的方法对患者进行开胸，将胸骨后的胸膜反折，沿壁层胸膜和胸内筋膜之间向左游离，从而显露乳内动脉，然后沿肋软骨前筋膜和肋间内肌之间用电刀头进行钝性分离，钳夹乳内动脉的外膜上的残留组织，并沿乳内动脉走行全程从而打开胸内筋膜。②用钛夹在靠胸壁侧和动脉侧钳夹分支后以剪刀剪断乳动脉侧支（6～7对胸骨的穿深支肋间的肋间支），细小的侧支可以用电刀在远离乳内动脉侧灼断，同时在靠近锁骨下静脉处离断乳内静脉，从而显露乳内动脉近端。③游离过程中需要注意的是，不要直接钳夹乳内动脉外膜，避免引起动脉壁夹层或血肿。④切断最上的胸壁穿支，将乳内动脉游离至锁骨下的动脉，其远端游离至第六肋间分出腹壁上动脉处，从而达到获得最大的直径、长度和血流的目的。⑤游离完后用3g/L 罂粟碱溶液对乳内动脉的表面进行反复喷洒，从而防止痉挛。⑥患者全身肝素化后在其第六肋间水平切断乳内动脉，并测量其长度，用钛夹夹闭末端，将纱布浸泡在3g/L 罂粟碱溶液中并包裹备用，和对照组同样的操作方法与靶血管吻合。

1.3 观察指标对两组患者的术中相关指标（动脉桥流血量、游离乳内动脉时间、手术时间、游离乳内动脉长度）和围术期相关指标（死亡、心梗、胸骨不愈合、术后呼吸机辅助时间、ICU 停留时间），以及术后并发症（死亡、再发心梗、再发心绞痛、复查CTA、动脉桥血管通畅）进行比较分析。

1.4 统计学分析数据统计采取SPSS 18.0 软件包，计数资料采用χ2检验，表示为［n（%）］，计量资料采用t检验，表示为mean±SD，当P＜0.05 时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术中相关指标比较分析观察组的动脉桥流血量大于对照组，游离乳内动脉时间和手术长于对照组，游离乳内动脉长度长于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），详细数据见表2。

表2 两组患者的术中相关指标比较

2.2 两组患者围术期相关指标比较分析观察组患者的死亡和心梗的发生率均高于对照组，胸骨不愈合的发生率低于对照组，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后呼吸机辅助时间和ICU 停留时间均长于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），详细数据见表3。

2.3 两组患者术后并发症比较分析观察组的术后并发症的发生率均低于对照组，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），详细数据见表4。

表3 两组患者围术期相关指标比较

表4 两组患者术后并发症比较［n（%）］

3 讨论

冠心病是一种由于冠状动脉血管硬化病变，造成血管腔阻塞或狭窄，导致心肌缺氧、缺血或坏死的心脏病［10～12］。其多发于男性，危险因素有高血压、高血糖和感染等，多表现为心绞痛，使患者出现焦虑、不安、易怒等情绪，所以对冠心病采取及时有效的治疗措施十分重要。临床上多采取冠状动脉旁路移植术治疗冠心病，通过使心肌血流的灌注恢复，缓解患者局部缺血和胸痛，从而改善其生活质量，同时延长其生命［13～14］。CABG 的术后的疗效和远期生存率与移植血管的畅通率有关，由于乳内动脉远期畅通率高、变异少，将其首选为CABG 的桥血管。

目前，在CABG 上有两种乳内动脉游离的方法，即带蒂游离术（将乳内动脉和伴行的组织一起游离）和骨骼化游离术（只游离乳内动脉，保留伴行的组织）［15］。前者在手术操作时，操作层面离乳内动脉较远，热灼伤和机械刺激的风险小，其不足在于分离过多组织导致胸壁血供减少、胸骨感染率增加、桥血管长度较小。后者操作时距离动脉很近，最大限度的保留的胸骨血供，降低胸骨感染率，增加桥血管的长度和直径，降低血流阻力，提高桥路血流量。但其对技术的要求高，种种因素都有可能会造成痉挛或血管损伤，若使用电刀，其产生的高温将可能导致内皮结构破坏或动脉损伤。此外，骨骼化游离术缺乏滋养血管，有可能会导致乳内动脉缺血，使其功能受到破坏。因此骨骼化游离法所需的时间比带蒂游离法长，但基本上可以在半小时左右完成手术，且经过对骨骼化游离法的不断改进和训练，能够很好的解决时长的问题。

国内外的一些相关研究表明［16］，尽管骨骼化游离法取材时间较长，但其具有以下优点：①增加乳内动脉长度：Krishnasamy 等［17］发现经罂粟碱扩张后获得食物骨骼化胸内动脉长度较带蒂法的长约3cm。此外，临床上对乳内动脉进行骨骼化处理，其长度将达到前降支远端。②骨骼化游离法能够保留乳内动脉的分支和伴行静脉，使胸骨侧枝的血供充足，降低其感染率。且对于合并糖尿病的患者来说，动脉旁路移植术有利于远期通畅率的提高。③骨骼化游离法能够增大血管口径，从而增加乳内动脉流量。Esposito 等［18］报道，骨骼化的胸内动脉在增加吻合口口径的同时，在吻合完成后通路的血流量均高于带蒂法的胸内动脉，这可能与动脉血管去交感神经化有关。

本研究中，采取骨骼化游离治疗的患者的动脉桥流血量、游离乳内动脉长度均大于采取带蒂法的患者，游离乳内动脉时间和手术时间长于采取带蒂法游离术的患者，说明骨骼化游离术虽然耗时较长，但其治疗效果较带蒂法游离术好，该结果可能与骨骼化游离术分离的组织较少、操作技术较难有关。而采取两种游离术治疗的患者的死亡、心梗和胸骨不愈合的发生率，以及术后呼吸机辅助时间和ICU 停留时间差异不明显，表示这两组游离术治疗的患者围术期的相关指标效果不相上下。并且本研究显示中采取两种游离术术后并发症的发生率差异不明显，但骨骼化游离术的并发症发生率低于带蒂法游离术，这可能与骨骼化游离术的技术比带蒂法游离术更好有关。

综上所述，带蒂法乳内动脉游离和骨骼化乳内动脉游离对冠心病患者的术后近期效果差异不明显，因此，骨骼化游离技术虽然在技术上有一定的难度，时间也较长，但其克服了带蒂法游离乳内动脉的一些缺点，更对高龄、合并糖尿病的患者具有更加重要的意义，值得在临床上推广使用。