儿童气道异物误诊37例分析

（昆明市儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科，昆明 云南 650228）

儿童气道异物包括：声门、气管、支气管异物，治疗不及时可发生急性上呼吸道梗阻等，严重时可出现危及患者生命。明确的异物吸入史，典型的临床经过、症状和体征，结合放射学检查，多数病例诊断不难[1]。但临床工作中，一些异物呛咳史不明确、症状、体征不典型、影像学检查阴性的患儿，气道异物的诊断难度很大，极易造成误诊和漏诊。现将我院2016年1月-2018年12月收治37例误诊的气道异物患儿情况，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料 男23例，女14例；年龄：8月～12岁。症状：不同程度的咳嗽、喘息、呼吸困难、声嘶等。首诊科室：儿科28例，耳鼻喉科9例；异物吸入史者仅9例，无异物吸入史28例。拟诊“支气管肺炎、喘息性支气管炎、肺炎”21例；“急性喉炎、慢性喉炎”12例；“消化道异物”4例。异物部位：声门10例，总气管内7例，左侧支气管11例，右侧支气管9例。异物种类：花生11例，核桃8例，瓜子及瓜子壳6例，鱼骨4例，笔帽及乐高、贴画6例，水蛭2例。

二、方法 术前常规禁食，均采用全身麻醉，根据麻醉医师评估选择是否保留呼吸。待患儿麻醉满意后开始手术，声门异物选择直达喉镜，气管、支气管异物则用硬性支气管镜，钳夹取出异物。

结 果

一、37例患儿均在全麻下取出异物，其中1例行二次手术（病例4），无死亡病例及气管切开病例，均治愈出院。

二、声门异物10例，总气管内异物7例，左侧支气管异物11例，右侧支气管异物9例。异物吸入史者9例，无异物吸入史28例（75.68%）。儿内科首诊16例，急诊科16例，耳鼻喉科首诊9例。首诊未行影像学检查者64.86%（24/37）；行影像学检查13例，未发现异物存留：胸片、胸透7例，胸部CT检查4例，电子喉镜2例。再次影像学检查拟诊气道异物：胸部CT及气道重建21例、电子喉镜11例、支气管镜检查4例、直达喉镜检查1例。

三、典型病例 病例1 女，1岁1月，因“反复咳喘1周，伴发热1d。”就诊，患儿由奶奶看护，无异物史。考虑支气管肺炎。抗感染治疗1周无好转，胸部CT检查：左肺上叶阻塞性肺气肿，左下叶阻塞性肺不张，左肺炎变，左侧胸膜局部增厚、黏连。全麻下行硬性支气管镜检查自左侧支气管内取出花生碎块3块。抗感染治疗5d后治愈出院。

病例2 男，1岁3月，因“咳嗽1d”到我科室就诊，1d前进食核桃时哭闹出现呛咳后咳喘，无憋气、发绀、声嘶情况。查体：精神状态可，无三凹征，双肺呼吸音对称，无明显减弱。行X线胸片结合胸透检查：双肺纹理增粗，未见纵膈摆动。行电子喉镜检查：喉部未见异物存留。未予特殊处理。患儿夜间再次到我院急诊科因“咳嗽1d 伴呼吸困难3h”就诊。查体：精神状态差，吸气三凹征，双肺呼吸音减弱。考虑：急性喉梗阻，治疗后无好转，呼吸困难加重，拟紧急气管插管，直达喉镜检查发现声门下方白色异物，急诊行硬性支气管镜检查，自总气管取出核桃仁1块，患儿呼吸困难缓解，对症治疗后3d治愈出院。

病例3 患儿男，7岁3月，因“咽下笔帽后咳嗽1h”到当地医院就诊。胸部CT检查：双肺未见明显异常。考虑笔帽进入消化道，患儿进食正常，建议回家观察。3d后患儿咳喘加重就诊。查体：双肺呼吸音对称，左肺可闻及少量哮鸣音。气道重建检查：左侧主支气管内径变窄，考虑异物存留。行硬性支气管镜检查，自左侧主支气管内取出塑料笔帽1个。患儿咳嗽、胸闷缓解，抗感染治疗后2d治愈出院。

病例4 男，2岁8月，“吃鱼呛咳后声嘶2h”就诊。电子喉镜检查示声门异物（鱼刺），未行其他影像检查，急诊在直达喉镜下自声门区取出鱼骨异物1块，术后患儿声嘶好转，但仍有咳喘。继续抗炎治疗5d后症状无缓解，行CT三维重建提示右侧支气管下段可见稍高密度影像。二次全麻下行硬性支气管检查于右支气管取出鱼刺1根，术后患儿咳喘缓解，对症治疗后4d治愈出院。

讨 论

一、首诊误诊原因分析 1.异物史采集困难：异物吸入史是气道异物是最重要的诊断依据。而婴幼儿不能自述病史，看护人疏忽未目睹异物吸入，不能提供真实病史；大龄儿童可能因怕家长责骂或是婴幼儿看护人害怕承当责任，不敢说出实情，隐瞒病情。患儿异物史采集困难，未采集到异物史，并不等于就没有异物（病例1）。本文37例患儿中28例未提供异物史。2.对异物史重要性认识不足：患儿病史、临床表现对气道异物诊断有重要意义，对于有异物史的患儿，不可轻易排除气道异物的诊断。若过度依懒单一的症状或影像学检查，很容易漏诊、误诊（病例2、3）。3.婴幼儿不配合，体检不易发现异常体征：有研究认为拍击打音对气管异物诊断有高度特异性[2]。但是患儿年龄小，哭闹，听诊难度较大。病例4中，患儿吃鱼呛咳后声嘶，声嘶体征很容易发现，明确诊断了喉部异物，但肺部异物体征不易发现而被漏诊。4.没有掌握适用的辅助检查：有声嘶、喘鸣症状的患儿，建议仍应首选行电子喉镜检查排除喉异物可能[3]；X线胸片与胸透相结合的方法可以取长补短、互相补充，即可静态观察胸部X线表现，又可动态观察纵膈摆动情况及膈肌活动度如何，两者相结合是诊断支气管异物的首选方法[4]。然而对于喉部、总气管异物，特别是未引起纵膈摆动时，就容易漏诊了（病例2）。螺旋CT及后技术处理可大大提高无明确异物吸入史的气管、支气管异物的术前检查率，其灵敏度为98.1%，特异度为95.2%，对于明确诊断具有重要的临床诊断价值[5]。但在临床应中也有局限性，费用高、辐射大、要求患儿配合（3岁以下儿童需镇静），因而不用于气管、支气管异物的首选，但对于异物史不明确、临床表现不典型者可用，减少误诊发生[6]。但是CT检查阈值的设定很重要：阈值过大、域值过小都可能造成漏诊，因而合理选择阈值也是避免漏诊的一个措施（病例3）。多层CT平扫后处理进行气道重建能更清楚、准确的显示异物的位置、形态。支气管镜检查为气管、支气管异物确诊的金标准[7]。无论X线还是CT等影像学检查仅为参考性指标，只有支气管镜检查可明确诊断，但是侵入性检查，可能引发喉痉挛、呼吸困难等并发症，不作为首选。然而对于高度怀疑气道异物，而影像学检查不能明确者，应尽早行支气管镜检查（病例4）。5.首诊医师非专科医师，只关注了并发症表现：缺乏贵儿童气道异物特点的认识，异物吸入时间越长，炎性症状更明显，可能导致呼吸系统的并发症症状掩盖气道异物症状的可能性越大，容易误诊。

二、诊断注意事项 1.重视异物史：有声嘶、喘鸣、咳喘症状的患儿，以及对于出现突然发生而又久治不愈的咳喘、反复发生支气管肺炎的患儿，应反复追问异物吸入史，考虑可能气道异物的诊断。对于没有异物史的患儿，也不能排除气道异物的诊断；而对于有明确异物史的患儿，更不应轻易排除气道异物诊断。2.重视肺部的听诊：听诊对于气管、支气管异物的早期诊治时是很有意义的，掌握气管、支气管异物的听诊特点很重要。对于婴幼儿不能配合，尽量选择睡熟时或转移其注意力时听诊。3.通过病史、体征选择适应的辅助检查：X线胸片与胸透相结合、螺旋CT及后技术处理、电子喉镜检查对于异物的类型、位置、手术难易评估及手术方式确定具有积极意义；4.但对于高度怀疑气道异物，而影像学检查不能明确者，应尽早行支气管镜检查，明确诊断。

总之，儿童气道异物在临床上常见，预防气道宣教工作十分重要，气道异物的诊断中提高看护人员及医师对儿童气道异物特点的认识是降低误诊率、死亡率的关键。重视异物吸入史，可疑病例应详尽影像学检查是避免误诊的重要举措。对于高度怀疑气道异物，而影像学检查不能明确者，应尽早行支气管镜检查明确诊断，避免误诊、漏诊的发生。