5岁前6个时点的身高、体重数据对5岁时肥胖和正常男童影响的回顾性队列研究

古吉燕 王念蓉 司丽娜 王永军

近年来，儿童肥胖的发病率逐年上升，但5岁以下儿童的肥胖问题受关注相对较少。一项对高BMI的儿童进行门诊随访的回顾性研究显示，医生严重低估了高BMI儿童发生肥胖的风险，特别是错过了识别肥胖风险的时机[1]。儿童早期的快速体重增长是肥胖风险因素之一，肥胖一旦出现，就会持续存在，并且大多数儿童的肥胖状态会持续到成年[2]。越来越多的学者意识到，预防肥胖必须在儿童进入学校之前就开始，特别需要关注肥胖发生发展的关键期(产前期、脂肪重塑期)。研究指出男童脂肪重聚年龄为4.2～5.8岁[3]，若脂肪重聚早于5.5岁，则无论脂肪重塑阶段的BMI高低及父母是否肥胖，其成年期肥胖风险将会增加[4]。本文对重庆市妇幼保健院(我院)5岁就诊时的肥胖男童与正常男童的生长发育情况进行比较，试图寻找肥胖儿童的早期识别和干预的时间点，降低儿童肥胖率。

1 方法

1.1 儿童肥胖诊断标准 采用WHO 2006 年5～19岁儿童BMI标准，BMI≥均数(xˉ)+1个标准差(SD)为超重，≥xˉ+2SD为肥胖，

1.2 肥胖和正常男童共同纳入标准 ①2008年1月至2020年1月到我院儿童保健科做体格测量时5岁的全部男童；②6、12、18、24、36、48 和60月龄均来我院儿童保健科行体格测量。BMI达到儿童肥胖标准为肥胖男童组，BMI正常水平为正常男童组。

1.3 肥胖男童排除标准 排除内分泌疾病(如糖尿病、甲状腺功能低下、高胰岛素血症等代谢性疾病)、药物(如糖皮质激素)和颅内肿瘤(如下丘脑、垂体肿瘤等)引起的继发性肥胖。

1.4 体重和身高测量 在我院儿童保健科由专业护士行体重、身高测量，测量时脱去衣物、鞋袜和尿不湿等。婴幼儿体重测量用卧位电子秤，>3岁用立式电子秤。婴幼儿身高测量用婴幼儿标准量床，>3岁用站立式身高计。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件行数据统计分析，计量资料以xˉ±SD表示，分类变量用n(%)表示。BMI= 体重(kg)/[身高(m)]2。Z-score=(儿童观察值-同年龄同性别儿童xˉ)/SD。t检验用于比较年龄别体重Z评分(WAZ)、年龄别身高Z评分(HAZ)、年龄别体质量指数Z评分(BMIZ)的差异；P<0.05为差异有统计学意义。采用WHO 2006年儿童身高、体重均值和SD与本文同年龄、同性别男童的体重、身高和BMI观察值比较。

2 结果

2.1 一般情况 符合本文纳入标准第1条和第2条的肥胖男童分别为104和64例，排除肥胖男童中糖尿病1例、肾病长期使用泼尼松1例、哮喘长期使用沙美特罗替卡松粉吸入剂3例、过敏性鼻炎长期使用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂1例，58例肥胖男童进入本文分析，符合本文纳入标准第1条的肥胖男童(n=104)和纳入分析的肥胖男童(n=58)比较，身高[(114.9±3.8)cmvs(115.4±6.0)cm，P=0.56]、体重[(25.0±2.1)kgvs(25.4±2.9)kg，P=0.46]、BMI[(18.9±1.0)kg·m-2vs(19.0±1.3)kg·m-2，P=0.79]。符合本文纳入标准第1条和第2条的正常男童分别为864和303名，符合本文纳入标准第1条的正常男童(n=864)与纳入分析的正常组男童(n=303)比较，身高[(112.6±4.4)cmvs(112.2±4.1)cm，P=0.20]、体重[(19.4±2.0)kgvs(19.1±1.7)kg，P=0.05]、BMI[(15.2±0.9)kg·m-2vs(15.2±0.8)kg·m-2，P=0.18]，差异均无统计学意义。

2.2 肥胖男童与正常男童WAZ、HAZ和BMIZ均值 表1和图1显示，肥胖男童的WAZ、BMIZ的均值从6月龄起持续高于正常男童，18月龄后差异有统计学意义；肥胖男童的HAZ均值在18月龄后持续高于正常男童，36月龄后差异有统计学意义。

2.3 肥胖与正常男童体重、身高、BMI变化值比较 由于WAZ、HAZ、BMIZ的变化值无法行Z分数标准化，故采用在相同随访时间段的体重、身高、BMI的变化值(Δxˉ)作t检验比较。表2和图2显示，肥胖男童体重变化值(ΔWt)均数持续高于正常男童，12～18月龄之后的体重增加速度差异有统计学意义。肥胖男童ΔHt均数在12～18月龄后持续高于正常男童，且在12～18月龄至36～48月龄较正常男童身高增加差异有统计学意义。肥胖男童ΔBMI在6～12月龄至24～36月龄组持续低于正常男童在36～48月龄和48～60月龄高于正常男童，18～24月龄以后ΔBMI差异有统计学意义。

表1 肥胖与正常男童WAZ、HAZ和BMIZ比较(xˉ±SD)

图1 肥胖与正常男童WAZ、HAZ和BMIZ均值随月龄增加的变化趋势

表2 肥胖与正常男童体重、身高和BMI变化值比较(Δxˉ±SD)

图2 肥胖与正常男童Wt、Ht和BMI的变化值随月龄增加的变化趋势

3 讨论

肥胖一直是一个严重影响健康的世界性问题，据WHO 的全球疾病负荷研究估计，在过去30年里，儿童超重和肥胖的患病率增加了1倍，其增长率超过了大多数国家成年人的肥胖增长率，近1.1亿儿童和青少年患有肥胖症[5]。我国儿童肥胖发生率在2005年后进入全面上升阶段，2014年超越美国，成为世界上肥胖人数最多的国家。据统计，目前我国学龄前儿童肥胖检出率4.1%～10.5%[6-9]，学龄期儿童的肥胖检出率11.9%～17.1%，且仍在持续增加[10]。

本研究提示肥胖男童在6、12月龄的体重及6～12月龄的ΔWt与正常男童并无明显差异，说明出生后第1年的体重改变并不显著。12月龄后，肥胖男童体重增速开始明显加快，导致肥胖男童的体重、BMI在18月龄后持续高于正常男童，提示12～18月龄为儿童肥胖预防的第1个关键期，与文献[11, 12]提示预防儿童肥胖的关键期在2岁以前一致。

在这个关键期，儿童饮食结构发生巨大改变，能量供给从乳类为主逐渐过渡到以碳水化合物为主，由单一饮食向复杂化、多样化转换，就餐行为逐渐过渡到家庭餐桌饮食，大运动能力迅速发展，睡眠时间减少，运动量开始出现差别。种种生活因素的改变，例如摄食行为及体力活动水平差异等，可能导致部分儿童肥胖的发生。尤其是长期摄入过多热量，儿童对于能量摄入的自我调节能力会逐渐弱化[13]，更可能加剧肥胖的严重程度。故儿童保健科医生应该指导家长对儿童进行健康饮食及运动习惯的培养，如改善喂养不当、膳食结构不合理(食用过多油炸食品或快餐、食用过多高含糖食物、摄入过少蔬菜水果等)、进食方式不当(进食速度过快、晚餐进食过多或夜宵频率高)；减少静态活动，如看电视、上网、电子游戏等导致的屏幕时间过长；增加户外活动及玩耍时间等[14]。

从18月龄起，肥胖男童的BMIZ持续高于正常男童，而即使36月龄后出现肥胖男童HAZ显著增高，肥胖男童BMIZ仍居高不下，表明儿童难以通过身高增加而摆脱肥胖，肥胖男童必须通过减少体重增速来达到正常状态[2]。

国外的纵向研究[15]显示，肥胖儿童的身高及身高的增长速度均高于正常体型儿童。本文数据显示，在12～48月龄肥胖男童身高增速较正常男童明显更快。但值得关注的是，肥胖组的身高增长优势在48～60月龄开始消失。研究证实[15]，肥胖儿童这种青春期前的生长优势往往在青春期逐渐减弱，其中一个重要的原因可能是肥胖儿童瘦素水平高于正常儿童[16]，瘦素作为骨骼生长因子，能够刺激生长板软骨细胞的增殖和分化，加速骨成熟，导致骨骺提前关闭，使肥胖儿童面临潜在的成年遗传身高受损的风险。米杰团队的研究[17]还表明，随着体内脂肪的不断蓄积, 机体瘦素水平过高或发生瘦素抵抗时, 会通过中枢系统释放下丘脑成骨细胞抑制因子, 导致骨量及骨形成显著减少。故家长及儿童保健科医生不能对肥胖儿童短期内的身高增长优势盲目乐观，应提倡健康的饮食指导和有效的运动干预，帮助肥胖儿童体重增速下降至正常水平，促进骨骼健康发育，这将有助于提高其成长质量。

生命最初几年的特点是快速成长与变化，正是在这种快速变化的不稳定时期，干预措施才可能优化其发育路径，减少其成年后罹患肥胖和相关慢性病的风险，这也是儿童保健科医生早期识别、干预儿童肥胖的意义。