尿毒症合并绞窄性肠梗阻麻醉处理一例

张帅文，秦忠林，李永兴

（玉溪市人民医院 麻醉科，云南 玉溪 653100）

病例 患者，男性，69 岁，因“腹痛14h余”急诊收住我院胃肠外科，既往高血压病史6年，具体不详疾病外伤史情况，慢性肾功能不全多年，规律在当地县医院透析治疗3年。根据病史、症状、体征和相关辅助检查，术前诊断为：急性弥漫性腹膜炎；急性绞窄性肠梗阻；慢性肾脏病CKD 5 期；高血压3 级 极高危组；双肾囊肿；肝多发囊肿；腹盆腔积液。积极完善术前准备，急诊全麻下行剖腹探查术。患者平车送入手术室，神志清楚，痛苦面容，腹膨隆，全腹压痛、反跳痛。心电监护示：心率（HR） 95 次/min、无创血压（BP） 94/52mmHg、呼吸（R） 30 次/min、脉搏血氧饱和度（SPO2） 78%。患者病情急危，术前检查资料无，综合评估：ASA E Ⅳ级，GOLDMAN Ⅲ级，麻醉风险高。

麻醉前通过留置胃管负压吸引出胃内容物约100mL，予面罩去氮给氧，静脉注射瑞芬太尼60μg、丙泊酚（竞安） 100mg 诱导，气管插管，插管过程顺利，未出现体动，行右颈内静脉穿刺置管及左桡动脉有创动脉血压（ABP） 监测，术中吸入七氟烷及泵注瑞芬太尼维持，予持续泵注去甲肾上腺素维持循环。手术开始8min，心率低至42 次/min，予阿托品0.5mg，心率逐渐上升至正常。手术开始15min 我科便携式血气分析仪行血气分析示：PH7.252，BE-11，K+＞9mmol/L，Hb 71g/L。立即予静脉输入5%碳酸氢钠150mL，10%葡萄糖250mL+胰岛素8u 静脉滴入对症治疗。手术开始30min 接检验科危急值报告：K+6.22mmol/L、肌酐1407mmol/L（为术前病房抽血结果）。手术至110min～135min 之间心电图出现间断出现短暂P波消失（异位心律），心率下降（低至41 次/min），分别予依次静脉注射阿托品0.3mg、0.2mg、0.3mg 后心率仍无上升趋势，予静脉注射异丙肾上腺素40μg 后心率逐渐上升至85 次/min 左右，窦性心律。手术探查见：腹腔内有血性渗液约800mL，距屈氏韧带90cm 处小肠互相粘连呈麻花状，扭转坏死，坏死段小肠长约70cm，肠管变黑出血，未见穿孔，扭转段肠管以上近端的小肠明显扩张积液积气，形成梗阻，粘连段远端小肠空虚。术中诊断为：小肠粘连扭转坏死；绞窄性肠梗阻；急性弥漫性腹膜炎；代谢性酸中毒；感染性休克；慢性肾脏病CKD 5 期、中度贫血；高血压3 级、极高危；双肾囊肿；肝多发囊肿；腹盆腔积液。行肠粘连松解+小肠部分切除肠吻合+腹腔冲洗引流术。手术过程中未使用肌肉松弛剂，术者关腹时腹肌稍紧，在维持循环尚可的情况下予单次静脉注射瑞芬太尼50μg，丙泊酚30mg 后顺利关腹。术中液体为：乳酸钠林格注射液500mL， 0.9% 氯 化 钠 500mL， 5% 碳 酸 氢 钠150mL，10%葡萄糖250mL，实际入量约1200mL，持续泵入去甲肾上腺素0.1～0.25μg·kg-1·min-1，血压维持在65～105/32～65mmHg。手术过程顺利，历时185min，失血50mL，术毕带气管插管送重症医学科（ICU）。术后予透析、纠酸、纠正贫血，营养支持，抗感染等对症治疗，于术后第15d 康复出院。

讨论 随着透析技术的广泛运用，尿毒症患者的生存期得以延长，但患者的生理代偿能力显著下降，常合并水电解质紊乱及酸碱失衡，而对合并肾功能衰竭患者行手术治疗的麻醉处理并不多见。肠梗阻是胃肠外科常见的急腹症之一，其中绞窄性肠梗阻患者的病情更为急危，常危及患者的生命，故早期诊断，积极手术治疗可明显提高救治成功率[1]。该病例肾功能衰竭合并绞窄性肠梗阻需急诊手术治疗，术前准备时间紧迫，无麻醉相关检查资料，麻醉存在较大风险。

患者为急腹症，肠梗阻发病前期主要表现为功能性病变，随着病情的发展，机体酸碱失衡、水电解质紊乱，肠部血运障碍，因感染或坏死而引发毒血症、休克，严重者甚至会威胁到生命[2]。存在感染中毒性休克，行剖腹探查术宜选择全身麻醉，应警惕反流误吸的发生，麻醉前通过胃管负压吸引胃内容物，一定程度上减少胃内容物及降低了胃内压。全身麻醉可导致肾功衰竭患者肾血流减少，药物的清除率、作用时间、药物强度均受一定影响，因此麻醉药量应进行相应调整。已证实丙泊酚、七氟烷药可安全用于肾衰竭手术患者[3]。瑞芬太尼为超短效阿片受体激动药，具有起效快、镇痛强、苏醒快等特点，其在体内的代谢是通过组织和血浆中的非特异性脂酶迅速水解，与肝、肾功能无关，适于肝肾功能衰竭患者及长时间静脉持续输注[4]。该患者行小肠部分切除及肠管减压术，腹腔内空间增加，关腹时单次加注瑞芬太尼及丙泊酚，顺利关腹，避免了肌肉松弛剂的使用。此患者手术开始血气分析提示代谢性酸中毒，重度高钾血症，予适量补液、纠酸、纠正高钾血症等处理。患者感染性休克合并肾功能衰竭，H+排泄障碍，进一步加重酸中毒，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，加之患者无尿，无排钾功能造成血钾升高，高钾血症则可导致心律失常，严重者可出现阿斯综合征，甚至死亡[5]。患者术中多次出现显著窦性心动过缓甚至P 波消失，均及时发现即刻处理，除上述处理外，可予10%的葡萄糖酸钙或5%氯化钙10mL 静脉注射，对抗高钾血症对心肌的毒性。该患者内环境紊乱，最佳处理宜尽快结束手术接受血液透析治疗。

另外，肾衰竭患者合理输液极为重要，患者往往存在血容量偏多和心功能不全[6]，超量补液易诱发急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 甚至多器官功能衰竭。慢性肾功能不全及绞窄性肠梗阻可致中度贫血，术中限制性液体输入（实入1200mL），术中失血50mL，在维持适当麻醉深度的同时，积极使用小剂量血管活性药维持生命体征基本平稳，暂时不予输血处理，术后结合血常规及患者病情再考虑是否输血。该患者病情危重围术期宜行ABP 监测，必要时行中心静脉压（CVP） 监测，尽力保护好肾脏及其他重要器官的供血、供氧，不至恶化衰竭。该患者病情急危，及时行手术治疗是必须的。虽已证实多种全麻药常规剂量下可安全用于肾衰竭患者，但结合该患者情况，应合理配伍使用麻醉药物，满足手术的前提下，麻醉用药宜简单化，术中加强监护，发现问题及时处理，减少麻醉并发症。保证患者围术期安全，维持生命体征的稳定及保护好重要器官功能，提高手术团队水平，尽量缩短手术时间，为患者接受透析治疗挽救生命提供机会，经积极治疗后患者康复出院。