急性胆囊炎并发胆囊穿孔17例临床分析

羊 平，王 勤，原思梦，唐继红

（1.云南昆钢医院，云南 安宁 650302；2.昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101）

胆囊穿孔是一种罕见但致命的胆囊疾病，常继发于急性胆囊炎和胆囊结石，是急性胆囊炎最严重的并发症，发生率约2%～11%[1]。其也可在罕见情况下如合并多种基础疾病的患者或者是行腹膜透析期间自发发生[2]。其病因多因结石梗阻及老年人血管病变引起胆囊血供障碍致其坏疽穿孔。其临床症状和体征多无特异性，与急性胆囊炎和腹膜炎相似，易被漏诊和误诊。B 超和MRI 可对其进行早期诊断，也有部分病例在手术过程中才得以确诊。对于即将发生穿孔或胆囊穿孔24h 内实施胆囊切除术，能明显改善预后[3]，存在手术禁忌症的老年患者应在积极保守治疗的同时行经皮经肝穿刺胆囊置管引流术（Percutaneous transpepatic gallbladder drainage，PTGD），然后进行隔期胆囊切除术[4]。延迟或不恰单的外科治疗是其具有高并发症率的原因。

资料与方法 一、一般资料 本组17 例，男10 例，女7 例；年龄43～84 岁，平均62 岁。本组全部有胆囊结石病史并间断有胆囊炎发作，发病至入院时间10h～20d。12 例合并有基础疾病：高血压病8 例，糖尿病3 例，冠心病2 例，脑卒中1 例。1934年Niemeier 将胆囊穿孔分为三种类型。I 型为急性游离穿孔进入腹腔，II 型为亚急性穿孔伴胆囊周围脓肿形成，III 型为慢性穿孔伴胆囊肠瘘[5]。本组I 型穿孔2 例，II 型穿孔13 例，III型穿孔2 例，研究除外医源性胆囊穿孔及创伤造成的胆囊穿孔。所有患者皆有不同程度的腹痛症状，部分患者可伴有恶心呕吐及发热等，体温波动在36.9℃～39.5℃，其中1 例主要以肠梗阻表现就诊。腹部体征多不明显，15 例患者有右上腹压痛，无明显反跳痛及肌紧张，Murphy 征阳性8 例，2 例I 型穿孔的病人出现明显腹膜刺激征。

二、诊断过程 本组17 例均行B 超检查，全部患者合并有胆囊结石。B 超提示胆囊内沉积物，胆汁回声差，胆囊壁增厚、毛糙且连续性中断12例，10 例表现为胆囊窝及胆囊周围积液，5 例表现为腹腔内少至中量积液。根据腹部体征及超声检查诊断为胆囊穿孔12 例。3 例行CT 检查表现为胆囊壁水肿增厚，胆囊形态失常，轻度萎缩，胆囊窝区团片状液性密度影，腹腔积液，1 例诊断胆囊穿孔。14 例行MRI 检查，11 例显示胆囊炎，胆囊周围炎，胆囊壁欠规整，胆囊窝周围包裹性积液并提示胆囊穿孔。2 例示胆囊壁明显增厚，考虑合并黄色肉芽肿性胆囊炎，穿孔漏诊1 例。所有病例均通过影像学或术中诊断为胆囊穿孔。

三、治疗经过 所有病人入院后均给予禁食水、补液、静滴抗生素，必要时行胃肠减压。合并糖尿病、脑血管疾病、心肺疾病等基础疾病的患者进行相应药物治疗。2 例I 型穿孔的患者，表现明显腹膜刺激征，CT 提示腹腔中等量积液，疑诊胆囊穿孔1 例，因与其他腹腔空腔脏器穿孔难以鉴别，立即行剖腹探查术。术前通过影像学诊断为穿孔14 例，其中9 例一般情况差合并有多种基础疾病，急诊手术风险较大，予保守治疗同时行PTGD 术，术后约1 周病情平稳后带管出院，3月后返院行腹腔镜胆囊切除术。另有4 例在入院48h 内行急诊腹腔镜胆囊切除术，术中2 例发现胆囊炎症较重，与周围组织粘连，解剖结构不清晰则中转开腹切除胆囊并引流胆囊周围的脓液。1 例术中发现胆囊十二指肠瘘形成行十二指肠瘘修补术+胆囊切除术，此例为III 型胆囊穿孔。另有III型穿孔1 例行BillrothII 式胃大部切除术。

结 果 本组17 例胆囊穿孔患者，14 例患者于术前影像确诊，3 例为术中确诊。术后发生并发症4 例，其中肺部感染2 例，腹腔脓肿1 例。肺部感染合并腹腔脓肿1 例，经腹腔穿刺引流术及抗感染等保守治疗后好转，所有病人均在治疗6～33d 后病情好转，平均住院天数16d。

讨论 胆囊穿孔是胆石症、胆道感染、胆囊肿瘤等胆道系统的严重并发症之一，同时也是外科罕见的急腹症，严重者可导致死亡。故早期就诊，早期诊断和及时的外科干预可改善患者预后。胆囊穿孔常见于60 岁以上的老年男性，特别是II 型和III 型的患者，老年男性是急性胆囊炎并发胆囊穿孔的风险因素[6,7]。在本组研究中胆囊穿孔患者平均年龄为62 岁，男性患者占59%，II 型和III 型穿孔的患者均为老年男性，与上述结果一致。

因胆囊穿孔多见于老年患者，其发病机制之一于老年群体的身体情况有关，老年患者合并基础疾病多，我们的研究中有12 例（70%） 合并有基础疾病。高龄患者存在不同程度的动脉粥样硬化，硬化的胆囊小动脉可导致官腔狭窄引起胆囊底部供血不足而坏疽穿孔；再者老年患者胆囊收缩功能减弱甚至消失，胆囊萎缩，胆总管末端的Oddi 括约肌松弛可造成肠道细菌逆行感染，增加胆囊穿孔的机会。其次，胆囊主要靠胆囊动脉供血，胆囊动脉属于终末动脉，几乎无侧支循环，当胆囊结石阻塞或压迫胆囊管时，引起胆囊内容物流出受阻，胆囊内压升高，肿大的胆囊导致胆囊壁静脉回流和淋巴循环障碍，继而引起胆囊坏疽穿孔。此外由于胆囊结石可继发感染，胆盐可被细菌分解为有毒的胆汁酸，胆汁酸可损伤胆囊壁使胆囊壁受损而引起穿孔[8]。也有人认为其机制可能与胆囊炎症扩散至罗- 阿氏窦，导致其窦破裂引起穿孔[9]。胆囊穿孔的诊断主要依靠影像学，但仍有部分病例在术中或者术后病检才得以诊断。造成误诊和漏诊的原因为老年人胆囊穿孔临床表现和体征不典型，难以与其他急腹症鉴别，并且高龄患者神经功能减退，对痛觉及应激反应迟钝，导致延迟就诊及误导临床医生判断。B 超检查对胆囊穿孔的具有诊断和重要的提示作用，直接征象可见到胆囊壁增厚、毛糙，胆囊壁连续性中断或胆囊壁欠规整，并可伴有强回声光团。间接征象多表现为：⑴胆囊壁局限性增厚，分层；⑵胆囊窝积液或腹腔积液：⑶胆囊积脓或胆囊结石[10]。部分I 型穿孔患者，因网膜未能将其炎症包裹局限造成胆汁和脓液流如腹腔，引起腹膜炎。此时与其他空腔脏器穿孔很难鉴别则可考虑行腹部CT 检查，可以看到胆囊壁的不连续及胆囊周围或腹腔的积液。MRI 能对胆囊穿孔进行诊断并能显示胆囊周围组织的情况，还可对手术治疗的选择提供依据。胆囊穿孔MRI 多表现为胆囊壁连续性局部中断，胆囊穿孔周围积液与脓肿形成。本研究中通过超声诊断12 例，诊断率70%，2 例I 型穿孔患者皆行CT 检查，正确诊断1 例。行MRI 检查14 例，漏诊1 例，诊断率高达92%。由此可见MRI 对胆囊穿孔的诊断具有重要价值。

临床上疑诊为胆囊穿孔的患者应提高警惕，立即予禁食、解痉、抗感染等对症支持治疗，并且治疗相关基础疾病，若危重病人出现休克时则应积极抗休克治疗，争取行进一步影像学检查或急诊手术治疗。手术治疗在胆囊穿孔中扮演着重要的角色，发病48～72h 内手术是比较安全、经济的，其并发症发生率低，手术时间相对较短[3]，关键在于手术方式的选择。对于I 型穿孔的患者，其诊断较II 型和III 型困难，可引起胆汁性腹膜炎，易误诊为其他空腔脏器穿孔，应在行B 超或腹部CT 评估后急诊剖腹探查，行胆囊切除术+腹腔灌洗引流术，若术中发现胆囊周围水肿，粘连严重，解剖结构不清时可行胆囊部分切除+胆囊造口术+腹腔引流术。本研究中2 例I 型穿孔的患者行剖腹探查术，术后1 例并发腹腔脓肿，考虑与引流不充分有关。II 型穿孔在临床上最为多见，对于B 超或MRI 已明确诊断且一般情况能耐受手术者，我们建议应立即行腹腔镜下胆囊切除术，但其损伤胆道及血管的风险较大，中转开腹率高。若因患者存在多种疾病或发病超过72h，此时手术区域炎症粘连较重，术中容易损伤胆管和血管的可能性极大，并且存在手术禁忌症时可考虑行PTGD术，PTGD 能在短时间内迅速减轻胆囊内的压力，缓解腹痛症状，降低胆囊穿孔治疗过程中出现并发症的概率[11]。III 型胆囊穿孔临床上罕见，可因出现肠梗阻相应临床症状而误诊为肠梗阻，多数在术中才发现胆囊肠瘘的存在，此类穿孔治疗方式多在探查后进行调整，本研究中2 例胆囊肠瘘的患者均行开腹手术，术后因患者高龄合并基础疾病较多而并发肺部感染，在积极内科治疗后好转出院。

总之，胆囊穿孔是胆囊炎的一种罕见但较为严重的并发症，多见于老年男性患者，其病因和胆囊结石密切相关。临床表现不典型，与急性胆囊炎和其余急腹症相似，早期诊断和早期治疗能改善患者预后。B 超对胆囊穿孔的诊断具有重要提示作用，MRI 可明显提高胆囊穿孔的诊断率，并能对治疗方式的选择提供影像学依据。一旦确诊为胆囊穿孔，应视病人身体情况采取个体化治疗方案，早期手术干预是胆囊穿孔治疗的关键。