缺血性脑卒中偏瘫病人健侧下肢深静脉血栓形成的相关因素分析

刘 郑，穆景颂，刘海华，卢节平

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是脑卒中病人常见的并发症之一，一旦出现，不仅影响康复进程，且可能导致肺动脉栓塞进而危及生命[1]。积极寻找血栓形成的危险因素并予以早期干预是临床治疗的关键。目前针对患侧下肢血栓形成的发生率及其危险因素的研究较多[2-3]，但对于脑卒中健侧下肢血栓发生率的研究较少。康复治疗前多对偏瘫侧下肢血栓进行排查，但部分病人病程早期健侧下肢亦存在显著的运动减少，依据Virchow血栓形成三要素理论，此类病人健侧血栓发生率亦可能增加。本研究旨在探讨临床工作中若仅对偏瘫侧进行血栓排查，是否存在漏诊风险，以及健侧血栓的发生与哪些因素有关。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准：确诊为缺血性脑卒中且为单侧半球病变；病历资料齐全，入院后接受血常规、凝血象、D-二聚体以及双侧下肢静脉彩超等检查。排除标准：临床资料不完整，血常规、凝血象、D-二聚体或下肢静脉彩超等检查结果缺项；既往有DVT病史；双侧半球病变者。

选取2017年11月至2019年10月在我院住院的脑梗死病人147例，入院后完善双侧下肢静脉彩色多普勒超声、血常规、凝血四项和D-二聚体。

彩色多普勒超声明确下肢DVT的诊断标准[4]：(1)强或弱的实性回声图形在静脉中；(2)加压后管腔不变瘪或部分变瘪；(3)脉冲或者彩色多普勒不能监测到血流或血流充填缺损在病变区域。根据上述标准，将147例脑卒中病人分为健侧伴DVT组(18例)和健侧不伴DVT组(129例)。2组病人性别、病程等一般资料差异均统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 方法 收集病人的病历资料，包括性别、年龄、病程、瘫痪侧别、意识状况、是否使用呼吸机(>96 h)、血小板计数、凝血象[凝血酶时间(TT)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血激酶时间(APTT)、纤维蛋白原(EIB)和凝血酶原时间(PT)]及D-二聚体等因素。

1.3 统计学方法 采用t(或t′)检验、秩和检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人年龄、凝血功能、D-二聚体和血小板计数的比较 2组病人年龄、凝血功能指标、血小板计数差异均无统计学意义(P>0.05)，健侧伴DVT组D-二聚体高于健侧不伴DVT组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人年龄、凝血功能、D-二聚体和血小板计数的比较

2.2 2组病人合并症比较 2组病人肺部感染发生率、合并高血压病、糖尿病和心房颤动(房颤)率差异无统计学意义(P>0.05)，健侧伴DVT组意识障碍发生率、呼吸机使用率高于健侧不伴DVT组(P<0.05)(见表3)。

表3 2组病人合并症比较[n；百分率(%)]

3 讨论

静脉血栓形成的病因和诱因主要包括高龄、肢体制动、肿瘤、静脉曲张、近期创伤、大手术、抗凝因子缺乏、抗磷脂综合征、肾病综合征、脱水、口服避孕药、激素应用、吸烟及肥胖等[5-6]。近年来流行病学的调查[7-9]发现，静脉血栓和动脉粥样硬化血栓形成有诸多共同的危险因素和相似的病理生理变化，两者有较高的共病率。因此，静脉血栓形成应该和动脉粥样硬化血栓形成等一起被归为泛血管疾病的一部分，而不是一个单独的疾病类型。深静脉血栓在临床工作中很常见且易复发，因此应尽可能寻找和逆转危险因素。

关于性别是否为DVT危险因素，目前的研究结果尚不一致。HARDMAN等[10]报道男性脑卒中DVT的发生率是女性的1.2～1.4倍。也有研究[11-12]认为女性脑卒中并发DVT多于男性。本研究中女性脑卒中病人健侧并发DVT的比例虽高于男性,但差异无统计学意义(P>0.05)，依据本研究的结果尚不能认为性别是脑卒中偏瘫病人健侧下肢并发DVT的危险因素。

之前有文献[13-15]报道提示年龄是DVT的危险因素，认为可能由于静脉瓣功能下降、血管内膜损害、抗凝功能减退等情况在老年人群中更加显著，最终导致年龄较大者DVT风险增加。但本研究中，健侧伴DVT组脑卒中病人的平均年龄虽高于健侧不伴DVT组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与研究样本较小有关。

本研究结果发现呼吸机使用、意识障碍可能是健侧DVT发生的危险因素。需使用呼吸机者相对于不需呼吸机者病情重，且前者多合并有重症肺炎，全身炎症反应重。结合此前的研究认为全身炎症反应是DVT高危因素[17]。加之该类病人卧床时间长，健侧活动亦减少，多种因素共同作用使呼吸机使用的病人健侧DVT风险增加。此前的研究也提示意识障碍是脊髓损伤、脑卒中病人瘫痪肢体DVT的危险因素[3-4]。本研究结果提示意识障碍亦可能是健侧DVT发生的危险因素。意识障碍者健侧及患侧下肢运动均可能减少，运动减少导致健侧下肢DVT风险增加。另外，肺部感染者健侧并发DVT的比例高于不合并肺部感染者。依据目前本研究结果虽不能认为肺部感染是脑卒中健侧DVT发生的危险因素，但进一步扩大样本量或将肺部感染按严重程度分层分析则可能得出阳性结果。受制于本次试验为回顾性研究，难以对肺部感染进行重新分层，这也是此研究的遗憾之处。

D-二聚体作为纤维蛋白降解产物，被认为是血栓形成的非特异性标志物[16]。本研究中健侧DVT组D-二聚体较健侧不伴DVT组高。故D-二聚体可作为健侧下肢血栓形成的重要检测指标。但血小板计数在2组比较差异无统计学意义。血小板虽参与血栓形成，但可能在DVT发生过程中不占主要作用，或者由于抗血小板药物的使用使得本应表现出的差异被掩盖，具体原因尚待进一步研究。

综合以上结果，呼吸机使用、意识障碍是缺血性脑卒中病人健侧DVT的危险因素，考虑到病情重者除了肢体运动少外也可能同时合并有高凝状态。为探讨健侧深血栓发生率增高是否与高凝状态有关，本研究也同时也观察并分析了2组病人凝血功能指标。结果提示2组在PT、APTT及FIB等指标方面差异尚无统计学意义，提示该类病人健侧DVT的发生可能主要与运动减少有关。相对于神经内科普通病房而言，重症监护室中镇静剂及健侧约束带的使用较为常见，这些因素限制了健侧下肢的运动，最终可能导致健侧下肢血栓发生风险增加。

综上所述，合并有意识障碍和使用呼吸机的偏瘫病人健侧下肢DVT发生风险增加，临床工作中有必要对该类病人的健侧下肢静脉进行血栓排查，以降低DVT漏诊率。另外，尽早给予呼吸功能训练、促醒治疗等措施将有助于改善肺部感染并缩短呼吸机使用及意识障碍时间，进而降低健侧下肢深静脉血栓发生率，最终可能改善病人的预后。