胎儿脐动脉与大脑中动脉血流频谱预测晚孕期胎儿窘迫的临床价值比较

石 莉，吴栋才，符小艳

胎儿窘迫可导致不良的围产儿预后，尤其是晚孕期的胎儿窘迫，如能预测或评估，将大大有助于产科临床的处理和改善围产儿结局。目前应用彩色多普勒超声来预测或监测胎儿窘迫已较为广泛，其中最主要的监测指标包括：胎儿脐动脉(UA)和大脑中动脉(MCA)的血流动力学指标，但哪种指标对胎儿窘迫更具有预测价值，到目前为止相关报道较少。本研究旨在分析UA和MCA对于胎儿窘迫的预测价值及检出率和误诊率，以期有助于指导产科临床决策。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年6月至2018年12月在我院就诊的晚孕期孕妇为研究对象，随机选取经产科明确诊断为胎儿窘迫80例(胎儿窘迫组)和无胎儿窘迫(正常胎儿)200例(无胎儿窘迫组)，孕周自34～40周不等，平均孕周37周。应用彩色多普勒超声检测胎儿血流动力学指标UA和MCA。UA检测指标：胎儿脐动脉收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)值、阻力指数(RI)以及搏动指数(PI)；MCA检测指标：大脑中动脉RI和PI。胎儿窘迫组和无胎儿窘迫组再随机分为UA组和MCA组，UA组检测UA指标S/D值、PI、RI，MCA组检测MCA指标RI、PI。

1.2 仪器和方法 采用美国GE E8型彩色多普勒超声仪，探头频率3～5 MHz，采用仪器设置产科条件,应用彩色多普勒功能检测胎儿UA及MCA。UA检查时应注意避开胎儿呼吸，检查MCA血流时应将取样容积置于大脑基底动脉环(Willis环)发出后3～5 mm处，将超声多普勒采样的容积设置为2 mm，两者取样角度均<20°。获取5个以上血流频谱，在频谱稳定后冻结图像，分析图像，使用超声仪自带软件分别计算UA S/D、PI、RI和MCA RI、PI。每个指标取样3次，以平均值计算结果。

1.3 诊断标准 根据文献[1]报道，将UA血流S/D值>3.0、RI>0.8、PI>1.7确定为异常；将MCA血流PI<1.4、RI<0.6确定为异常。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人UA指标比较 胎儿窘迫组病人UA指标RI、PI和S/D值均明显高于无胎儿窘迫组(P<0.01)(见表1)。

表1 2组病人UA指标比较

2.2 2组病人MCA指标比较 胎儿窘迫组病人MCA指标RI和PI均明显低于无胎儿窘迫组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人MCA指标比较

2.3 UA和MCA指标检测胎儿窘迫的比较 80例胎儿窘迫病例中，UA组检测出血流指标异常的有34例，检出率为85.0%(34/40)；MCA组检出血流指标异常的有27例，检出率为67.5%(27/40)，二者检出率差异有统计学意义(χ2=6.05，P<0.05)。200例无胎儿窘迫的病例中，UA组血流指标正常的有91例，9例检出异常；MCA组血流指标正常的有98例，2例检出异常；UA和MCA预测胎儿窘迫的误诊率分别为9.0%(9/100)和2.0%(2/100)，二者差异有统计学意义(χ2=4.71，P<0.05)。

3 讨论

胎儿在子宫内因急、慢性缺氧而危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫，其发病率为2.7%～38.5%。胎儿窘迫是造成新生儿不良预后的重要原因。尤其是晚孕期出现的胎儿窘迫，如能运用不同手段及早的加以预测或诊断，将有助于产科医生的临床决策，及时娩出胎儿，避免不良预后的发生。彩色多普勒超声技术就是一种近年来被广泛应用的监测胎儿宫内状况的无创技术。

脐带血管是连接胎儿和胎盘主要血管通道，UA血流动力学的改变能很好地反映胎盘的功能和胎儿生理变化。正常晚期妊娠，子宫胎盘床的血液循环会出现明显的高速低阻的状态。这是由于在孕晚期随着孕周逐渐增加，胎盘绒毛血管逐渐增粗，绒毛血管数量也不断增加，一旦某些病理情况下，胎盘-胎儿血液循环出现障碍，血液循环阻力就会增加[2]。UA指标S/D、RI、PI值能够很好地反映出血液循环过程中血管的阻力状况，对胎儿进行UA血流指标的监测对于了解胎儿的氧供,有积极的临床价值[3]，可以评估胎儿宫内情况，避免胎儿出现不良预后。

胎儿MCA是供应大脑血液最多的部位，约占其血供的80%。MCA血流动力学指标如PI在妊娠中期及晚期初较为恒定。孕32周后近足月，MCA血管管径逐渐增粗，血流阻力降低，流速不断增大，在彩色多普勒频谱图上表现为PI、RI的明显下降。监测晚孕期的胎儿MCA血流指标的变化能够直接反映胎儿脑血液变化情况。当有宫内缺氧导致胎儿宫内窘迫时,机体血流量会重新分布,为了给大脑提供更多的血流,保证供氧,早期脑血流量代偿性增加,这称为“脑保护效应”[4]。高危妊娠情况下脑血流阻力下降以首先保证脑的血流供应[5]。因此，监测MCA血流指标可以准确地反映胎儿供氧情况，这也为胎儿窘迫的诊断提供了理论基础[6]，具有较高的临床价值。

本研究对胎儿UA血流动力学指标及MCA血流动力学指标进行了检测，结果显示，胎儿窘迫组与无胎儿窘迫组UA血流动力学各指标S/D、PI、RI以及和MCA各指标PI、RI差异均有统计学意义，提示UA和MCA指标在胎儿窘迫的预测方面，均具有重要的临床价值，与此前文献报道一致[7-8]。

但目前对于UA及MCA两种指标检测胎儿窘迫，其检出率和误诊率的比较，尚鲜有报道。因此，本研究还比较了两种指标对于胎儿窘迫的检出率和误诊率。结果显示，对于胎儿窘迫病例，应用UA指标和MCA，其检出率分别为85.0%(34/40)和67.5%(27/40)，二者比较差异有统计学意义；两种指标的误诊率分别为9.0%(9/100)和2.0%(2/100)，二者比较差异同样有统计学意义，提示MCA血流动力学指标对胎儿窘迫的漏诊率要高于UA；而误诊率要低于UA。分析其原因，可能是在胎儿缺氧早期，由于晚孕期MCA血流指标的生理性显著下降，加之“脑保护效应”，掩盖了MCA指标RI和PI的下降，因此彩色多普勒超声未能检出其早期缺氧的异常变化；而当缺氧严重时，出现失代偿，MCA的RI和PI指标则必定会出现显著下降；而UA则没有上述情况，它直接反映了胎儿的氧供情况。因此，UA指标较MCA更为敏感，在胎儿窘迫的检出率方面，UA要高于MCA；而对于胎儿窘迫的误诊率方面，MCA血流指标则低于UA指标。

综上所述，对产科临床确诊的有胎儿窘迫和无胎儿窘迫的病例，UA和MCA血流动力学指标在胎儿窘迫的预测方面均具有重要的临床价值，UA指标对于胎儿窘迫的检出率要高于MCA指标，但其误诊率也高于MCA指标。本研究为及时发现胎儿异常并进行干预提供了更多的临床依据，这对于产科医生的临床决策有一定的指导意义，有助于改善胎儿及新生儿预后。