完全腔镜术式对甲状腺癌的预后影响分析

王建军,李继红

1.西电集团医院普通外科,陕西西安 710077;2.西安市第三医院普外二病区,陕西西安 710000

甲状腺是人体内重要的内分泌腺体，甲状腺癌也是比较常见的一种恶性肿瘤，在我国其发病率逐渐上升，多发病于女性，大约占全身肿瘤的1.0%[1]。绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，少数起源于滤泡旁细胞，病理分型也有多种，如乳头状癌、未分化型癌、滤泡状癌及髓样癌等[2]。手术为该病的主要根治方法，可提高患者的生存率，有效延长患者的生存时间[3]。而随着微创外科技术的发展，在保障手术效果的基础上，提高美容效果是当前外科所追求的目标[4]。由于传统的开放甲状腺术后常在颈部留下明显的瘢痕，影响美观，给患者造成的创伤较大，从而给很多患者带来一定的心理困扰[5]。当前基于微创的完全腔镜术式得到了广泛的应用，可以消除手术对患者美观造成的影响，可将手术切口隐蔽，减少对患者的影响[6]。不过该方法的手术操作空间小，也存在淋巴结清扫困难、术中止血难度大等不足[7]。本文通过对比与近远期随访分析，探讨了完全腔镜术式对甲状腺癌的预后影响，以明确完全腔镜术式的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年9月至2017年10月在西电集团医院诊治的甲状腺癌患者92例作为研究对象，根据随机数字表法将研究对象分为观察组与对照组各46例。纳入标准：(1)患者知情同意本研究；(2)经组织病理确诊为分化型甲状腺癌；(3)单侧发病，初次手术；(4)肿瘤直径≤4 cm，无远处转移；(5)具有手术指征；(6)临床与随访调查资料完整。排除标准：(1)既往有颈部手术史；(2)合并其他甲状腺疾病；(3)不能耐受麻醉及手术；(4)妊娠与哺乳期妇女；(5)精神疾病。两组患者的体质量指数、性别、年龄、发病位置、病灶直径、病理类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究得到了西电集团医院医学伦理委员会的批准。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 观察组：给予完全腔镜手术治疗，使用奥林巴斯高清腹腔镜系统(CLV-180)、强生超声刀(Harmonic)、全自动CO2气腹机系统等。采用气管插管全身麻醉，全部行经胸乳入路，浅层钝性分离预分离范围的皮下组织，植入腹腔镜设备，CO2通道压力控制在4～5 mm Hg，用超声刀分离皮下疏松结缔组织，暴露胸骨上窝及双胸锁乳突肌内缘，在颈白线分离双侧带状肌，分离甲状腺被膜，暴露甲状腺，切除患侧病灶，保留甲状旁腺和喉返神经，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术[8]，术毕冲洗术腔，引流后缝合切口。对照组：给予常规开放手术治疗，取颈部胸锁关节上颈横纹弧形手术切口，游离颈阔肌，逐层切开皮肤、皮下、颈阔肌，切开舌骨下肌群，切除患侧病灶，保留甲状旁腺和喉返神经，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。术毕冲洗术腔，引流后缝合切口。

1.3观察指标 (1)记录两组的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流量与术后住院时间。(2)在术后1、3、7 d采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者的疼痛程度，0分代表无痛，10分代表剧痛。(3)记录两组术后7 d出现的出血、声音嘶哑、切口感染、手足抽搐等并发症的发生情况。(4)所有患者术后随访2年，记录两组随访1年与随访2年的复发情况。(5)分别于术前和术后24 h抽取两组患者的空腹静脉血3 mL，采用免疫发光法测定甲状腺球蛋白(Tg)及血管内皮生长因子(VEGF)水平。

2 结 果

2.1两组手术指标比较 两组手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义(P>0.05);观察组术中出血量、术后引流量与术后住院时间都少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较

2.2两组术后不同时间点VAS评分比较 观察组术后1、3、7 d VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时间点VAS评分比较分)

2.3两组术后7 d并发症情况比较 观察组术后7 d的出血、声音嘶哑、切口感染、手足抽搐并发症合计发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后7 d并发症情况比较[n(%)]

2.4两组随访复发情况比较 观察组随访1年复发率、随访2年复发率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组随访复发情况比较[n(%)]

2.5两组手术前后Tg及VEGF水平比较 术后24 h两组Tg及VEGF水平与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且术后24 h观察组Tg及VEGF水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组手术前后Tg及VEGF水平比较

3 讨 论

甲状腺癌是普通外科常见的恶性肿瘤，在成年女性中的发病率比较高。该病是恶性实体肿瘤中增长速度最快的肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的1%，病理类型以乳头状癌、滤泡状癌为主，经积极治疗后可获得长期生存[9]。手术是治疗甲状腺癌的主要方法之一，能最大限度地切除肿瘤组织，提高患者的生存率，有效延长患者的生存时间[10]。但是传统开放手术对于机体的创伤较大，患者术后并发症的发生率较高，特别是为了避免漏切病变甲状腺组织，需要对甲状腺进行全切除，需要破坏患者的组织，对患者造成的创伤较大。目前，随着微创外科技术的发展，提高美容效果已经成为所有外科医师和患者的追求[11]。

当前经腔镜下甲状腺切除术演变出了多种具体的手术操作细则，其中经胸乳入路的切口部位更隐蔽，能建立适于操作的空间，降低创伤范围，增强美容效果[12]。本研究显示，观察组术中出血量、术后引流量与术后住院时间均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后7 d的出血、声音嘶哑、切口感染、手足抽搐并发症合计发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明完全腔镜术治疗的应用能减少术中出血量、术后引流量与术后住院时间，降低术后并发症的发生率。不过该方法涉及软组织的广泛游离，仅能处理单侧甲状腺癌，在临床上的应用也有一定的局限性[13]。

手术是甲状腺癌的重要治疗方法，但手术方式的选择并没有统一的标准。目前对于甲状腺解剖学的研究已经有了更高层次的认识，同时甲状腺外科在治疗效果上也随着外科手术器械的应用有了较大的提升，甲状腺癌手术切除的安全性也越来越好[14]。特别是基于腔镜的手术可将切口隐蔽化，消除手术对患者美观造成的影响。还可以防止对甲状腺造成医源性创伤，在游离甲状腺、识别甲状旁腺和喉返神经的过程中具有很好的优势，从而使得腔镜甲状腺手术达到预期的效果[15]。本研究显示，观察组术后1、3、7 d VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)，表明完全腔镜术式的应用能缓解患者的术后疼痛。同时本研究显示，观察组随访1年复发率、随访2年复发率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明该方法也可降低患者的复发率。不过在手术操作中需建立舒适的操作空间，要建立无血、清晰的手术视野，手术适应证要严格限制，注意保留甲状腺背侧腺体，最大限度减少重要结构的损伤，从而持续改善患者的预后[16]。

Tg在甲状腺癌患者中水平上升，与患者肿瘤的复发、生存及预后密切相关，VEGF可促进肿瘤的新生血管形成及肿瘤的进展与复发。本研究结果显示，术后24 h两组Tg及VEGF水平与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且术后24 h观察组Tg及VEGF水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步说明完全腔镜术式能够改善术后复发，治疗效果较好。这是由于完全腔镜术式对肿瘤及肿瘤血管的切除能力较高，减少了Tg及VEGF的合成及释放[17]。本研究也存在一定的不足，没有进行微观分析，且没有进行不同入路的对比分析，将在后续研究中深入探讨。

总之，完全腔镜术式在甲状腺癌患者中的应用能减少术中出血量、术后引流量与术后住院时间，降低术后并发症的发生率，且能持续缓解患者术后疼痛，降低随访复发率，从而改善患者的预后。