不同压力参数下伤处脉冲冲洗在开放性骨折清创治疗中的影响

陈福灵，邹 文

重庆市合川区人民医院骨科，重庆 401520

开放性骨折的处理中，在清创过程中通过对伤处大量的冲洗以除去所有肉眼可见的污染物及坏死组织可对控制感染、促进伤口及骨愈合起到积极作用[1-2]。但清创冲洗过程中涉及的部分细节目前仍存在争议[3-5]。而其中最为突出的争议即为如何选择最优的冲洗压力。鉴于此，为了验证不同压力参数下的伤处脉冲冲洗是否会对开放性骨折愈后产生影响，笔者设计了本研究，通过比较在开放性骨折的清创治疗中采用不同压力参数对伤处进行冲洗，并评价相关清创术后恢复情况，以探讨不同压力参数下的伤处冲洗是否会对患者骨折及软组织愈合产生影响，为临床相关工作中冲洗压力参数的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年6月至2019年6月因四肢开放性骨折于重庆市合川区人民医院就诊，并行急诊清创、伤处行脉冲冲洗的92例患者作为研究对象。92例患者按随机数字表法进行分组，分为低压脉冲冲洗组(46例患者，冲洗压力为34.5～68.9 kPa)及高压脉冲冲洗组(46例患者，冲洗压力为172.3 kPa)。纳入标准：(1)患者年龄大于18岁；(2)受伤时间短于6 h；(3)四肢单处开放性骨折：尺桡骨、肱骨、肘关节、腕关节、股骨、胫腓骨、踝关节开放性骨折。(4)骨折部位需行内固定或外固定治疗。排除标准：(1)其他部位开放性骨折及多部位开放性骨折；(2)伤前即存在软组织感染或骨髓炎；(3)有免疫抑制药物服用史及合并免疫缺陷性疾病。

1.2方法 所有患者均接受同一团队医师治疗：(1)清创术前常规静脉输注抗菌药物，无菌敷料覆盖伤处，清洗伤处周缘后各组使用脉冲冲洗仪(AP-D02，艾派，广州)在不同压力参数下冲洗患者伤处，冲洗液为生理盐水；(2)修剪创缘皮肤，切除失活组织，清除异物；(3)根据开放性骨折分型处理骨折端；(4)再次冲洗，组织修复，术后继续输注抗菌药物抗感染治疗。所有开放性骨折均一期行清创后外固定，二期行内固定治疗，伤处是否需延迟缝合、是否需放置负压引流、是否需植皮或肌瓣移植根据伤情决定。Gustilo-Anderson分型Ⅰ型的开放性骨折，冲洗液用量为3 L，分型为Ⅱ型或Ⅲ型的开放性骨折，冲洗液用量为6 L[6]。抗菌药物使用标准为：Gustilo-Anderson分型为Ⅰ型及Ⅱ型的开放性骨折使用头孢菌素预防感染；分型为Ⅲ型的使用头孢菌素联合氨基糖苷类抗菌药物预防感染；对于创面严重污染的，采用头孢菌素、氨基糖苷类抗菌药物及青霉素治疗感染[7]。

1.3评价观察指标 在两组患者接受清创术后，随访1年内伤处及邻近部位是否出现感染、是否存在切口愈合不良、是否存在骨愈合不良，以及是否需再次手术干预(计划中的二次手术不在统计范围之列)。

2 结 果

2.1两组患者一般情况比较 两组患者在年龄，性别，骨折部位及开放性骨折Gustilo-Anderson分型方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2两组患者清创术后随访情况 在清创术后感染方面，低压脉冲冲洗组及高压脉冲冲洗组各有1例患者出现清创术后伤处感染，这2例患者均再次接受清创术治疗，再次清创后未再出现伤处感染情况；在清创术后伤处局部愈合方面，低压脉冲冲洗组有1例患者因伤处张力过高致伤口崩裂，高压脉冲冲洗组有3例患者出现伤处血肿及持续渗血，分别行相应处理后，伤处愈合情况良好；所有患者均一期行清创术或清创加外固定治疗，待伤处愈合情况良好后再二期行内固定治疗，在骨折愈合方面，低压脉冲冲洗组患者有1例患者出现骨不连，高压脉冲冲洗组患者有6例患者出现骨不连，并行相应手术处理。所有患者均获得随访，随访1年内两组患者清创术后伤处感染、局部愈合例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而在骨折愈合方面，低压脉冲冲洗组出现骨折不愈合及延迟愈合例数少于高压脉冲冲洗组，同时因骨折愈合问题而导致的再手术率(2.17%)低于高压脉冲冲洗组(13.04%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

随着现代医疗水平的发展与进步，越来越多的新型医疗设备也得以广泛应用于临床，为临床医师提供便利的同时也在为患者提供更优的治疗效果。在开放性骨折中，彻底的清创、冲洗伤处，对于骨折及创面愈合都是至关重要的[8]。而在开放性骨折的清创治疗中，最为重要的环节即为创面彻底的冲洗。脉冲冲洗是利用一定的冲洗压力使冲洗液冲洗创面组织，通过脉冲水流震荡使创面内细菌、异物等借弹跳作用与组织脱离，以达到彻底清创目的。从优化细节的角度出发，如何使脉冲冲洗能更好地起到冲洗创面的作用，成为目前国内外临床医师及科研工作者关注的焦点。而目前对于脉冲冲洗中压力的选择一直存在争议。鉴于国内外关于脉冲冲洗中压力选择的研究相对少见，因此，笔者设计了本研究，比较分析如何选择最适的压力参数以达到最优的清创效果，从而为该技术在临床中的应用提供参考。

目前对于脉冲冲洗技术，脉冲冲洗压力参数主要有极低压(冲洗压力为6.9～13.8 kPa)、低压(冲洗压力为34.5～68.9 kPa)及高压(冲洗压力为>137.9 kPa)3种选择。鉴于研究对象为开放性骨折，极低压脉冲冲洗在开放性骨折清创中的应用不太适宜。故本研究对比选择为低压脉冲冲洗与高压脉冲冲洗。另外，对于冲洗所用冲洗液，本研究选用的为生理盐水。而目前有研究报道，对于开放性骨折的清创术，术中冲洗可选用皂液[9-10]。但也有研究指出，在创面的清洁能力方面，生理盐水优于皂液，同时也有研究表明，皂液相比生理盐水，更容易引起术后伤口感染问题[6,11]。因此，本次研究选择的冲洗液为生理盐水。

之前的认知大多倾向于推荐开放性骨折清创时行高压脉冲冲洗，既往一些研究认为高压冲洗能更有效地清除伤处的污染物[3]。有研究认为，高压脉冲冲洗存在一系列可能的问题，如加重骨折的损伤，帮助细菌进入软组织或骨髓腔，甚至还可能影响骨髓间充质干细胞向成骨细胞的分化[12]。本研究发现，随访1年内两组清创术后患者伤处感染及局部愈合例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而在骨折愈合方面，低压脉冲冲洗组出现骨折不愈合及延迟愈合例数少于高压脉冲冲洗组，同时因骨折愈合问题而导致的再手术率低于高压脉冲冲洗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究仍有一些问题值得关注：(1)高压脉冲冲洗是如何对人体骨组织愈合造成影响的，其机制值得进一步探讨；(2)不同压力的脉冲冲洗对不同部位的开放性骨折是否具有不同影响，有待进一步研究论证；(3)目前本研究均采用随机分类的研究方式，而两组病例在创伤及创面类型上有所差异，以及设计到不同部位、不同类型骨折愈合条件也是不完全相同，因此有待进一步研究更新；(4)有研究指出，高压脉冲冲洗对于受伤时间较长的患者，清创效果优于低压脉冲冲洗[13]，但本研究所有患者均为伤后6 h内来院诊治，未能比较受伤时间较长患者各种压力参数下的清创冲洗治疗效果，更全面的比较值得期待。

综上所述，在开放性骨折清创治疗中，脉冲冲洗是一种有效的治疗手段，它可有效的清洁患者伤处，预防伤处继发感染。而低压脉冲冲洗相比高压脉冲冲洗，可显著降低因伤处感染、骨愈合问题而导致的再手术率，可提高清创治疗效果及患者满意度。