以中重度贫血为首发表现的儿童嗜酸性粒细胞性胃肠炎6例病例系列报告

钟雪梅 马 昕 朱 丹 宫幼喆 宁慧娟 王美娟

嗜酸性粒细胞性胃肠炎(EGE)是一种抗原介导的免疫相关性胃肠道疾病，临床上表现为胃肠道功能失调性症状，组织学表现以嗜酸性粒细胞(EOS)浸润为主，病变可累及食管至直肠的任何部位。EGE临床症状多样，包括腹痛、呕吐、腹泻、消化道出血、腹腔积液等[1]。以中重度贫血为首发表现的EGE目前报道较少[2]。此类患儿以面色苍白、中重度贫血为首发和主要表现，家长容易忽略患儿伴有黑便的表现，致使诊治延误。本文回顾性分析首都儿科研究所附属儿童医院(我院)消化内科近年来收治的以中重度贫血为首发表现的EGE患儿的临床资料，以期提高临床医生对此病的认识。

1 方法

1.1 儿童EGE的诊断标准 参照Talley标准[3]：①有消化系统症状；②病理证实胃肠道组织中1处或多处有EOS浸润，每高倍镜>20个EOS；③无胃肠道以外器官EOS浸润，并排除其他引起EOS浸润的疾病，如寄生虫感染、变态反应性疾病、恶性淋巴瘤、炎症性肠病、过敏性紫癜、药物等。

1.2 EGE的临床分型 按照Klein分型法[4]分为3型。①黏膜型：黏膜及黏膜下层大量EOS浸润，临床表现包括腹痛、腹泻、体重减轻、吸收不良和蛋白丢失等；②肌层型：EOS浸润以肌层为主，胃肠壁增厚，导致狭窄与梗阻，胃和十二指肠是最常累及的部位；③浆膜型：EOS浸润以浆膜为主，浆膜增厚，可累及肠系膜淋巴结，有腹水形成[5]。

1.3 贫血的诊断标准 参照第8版《诸福棠实用儿科学》[6]。

1.4 病例纳入和排除标准 纳入2015年1月至2019年12月在我院以中重度贫血为首发表现的EGE住院患儿；排除血液系统疾病或全身疾病引起的贫血。

1.5 资料截取 从病历系统中截取患儿的性别、起病年龄、临床表现、辅助检查(实验室、影像学、内镜、病理检查)、治疗和随访资料。实验室指标取患儿初次住院时偏离正常值范围最大的检测值，影像学和胃肠镜截取首次检查结果。

1.6 随访 嘱患儿出院后到我院或当地医院门诊随访，复查血常规、粪常规、粪潜血、血IgE、胃肠超声等。首次随访时间为出院后2周，之后每1～3个月随访1次。通过电话随访外地患儿的情况。

病情好转：患儿无腹痛、黑便等表现，血常规Hb逐渐升高，EOS计数正常，胃肠超声显示胃肠壁增厚减轻。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间我院共收治112例EGE患儿，6例以中重度贫血为首发表现，主要临床特征见表1。男4例，女2例，年龄1岁3月至11岁；主诉病史2～8个月，均曾就诊>2个医院或科室(包括血液科、急诊科、消化内科等)；平均住院2.8(2～5)次得以确诊；发病前均无明显食物诱因；2例有家族过敏史，1例有反复口腔溃疡病史。

表1 6例以中重度贫血为首发表现的EGE患儿的主要临床特征

2.2 临床表现 6例起病均较隐匿，以面色苍白、贫血起病，伴精神差、乏力，均首先到血液科就诊。3例有黑便。例1～3起病后1～2个月出现间断腹痛，为中、上腹痛或脐周痛，阵发性隐痛，持续数分钟至1 h，可自行缓解，应用抑酸剂可好转。例6伴呕吐，为胃内容物，每日1～2次，并逐渐出现双眼睑、双下肢水肿，尿量减少，伴低热、轻度营养不良表现。

2.3 实验室检查 6例血RBC计数降低[(1.8～2.6)×1012·L-1]，Hb 53～78 g·L-1，为小细胞低色素性贫血；1例血WBC计数升高，2例PLT计数升高；5例外周血EOS绝对值升高，平均为1.56(0.75～4.20)×109·L-1；1例的EOS绝对值正常，EOS比例一过性升高6.2%。6例粪便潜血均阳性，血清铁均降低。2例行骨髓细胞学检查，显示成熟EOS比例升高，成熟RBC大小不等，部分中心淡染区扩大。1例血生化提示低蛋白血症，总蛋白29 g·L-1，白蛋白17 g·L-1，球蛋白12 g·L-1，IgG降低(1.3 g·L-1)。4例血总IgE升高，其中1例高达2 120 IU·mL-1。3例血食物过敏原特异性IgE阳性，2例为牛奶，1例为鸡蛋。1例转氨酶轻度升高(ALT 84.5 U·L-1, AST 78 U·L-1)。6例尿常规、肾功能、血沉、CRP、IgA、自身抗体均正常，粪便寄生虫卵检查均阴性，肺吸虫、血吸虫抗体均未见异常。

2.4 影像学和内镜检查 6例均行腹部超声和腹部增强CT检查均无腹腔积液，肝脏和胆囊均未见异常。2例超声显示十二指肠球部壁增厚。1例腹部增强CT显示十二指肠球部肠壁不均匀增厚，幽门胃壁稍增厚，腹腔淋巴结增大。

6例均行电子胃镜检查，均见胃和十二指肠充血、肿胀、红斑，快速尿素酶检测均阴性；2例糜烂，2例胃窦溃疡，1例十二指肠球部多发溃疡，1例十二指肠多发小结节改变，1例幽门变形。3例行电子结肠镜检查，均见末端回肠黏膜肿胀、糜烂；其中2例结肠、直肠黏膜肿胀，未见糜烂及溃疡。

2.5 病理检查 6例均行胃、十二指肠活检，黏膜慢性炎症，固有层EOS每高倍镜视野>50个，HP检测均阴性。3例行末端回肠、结肠、直肠活检，黏膜慢性炎症，固有层EOS每高倍镜视野>30个。每个部位活检数≥2块。6例免疫组化检测均排除肿瘤。

2.6 治疗及转归 6例在确诊EGE前均予补充铁剂治疗，贫血改善不明显。2例胃窦溃疡和1例十二指肠球部多发溃疡患儿，予奥美拉唑口服2～3个月，复查胃镜显示溃疡未愈合，且有新发溃疡出现。

确诊EGE后6例均予甲泼尼龙口服(1～2 mg·kg-1·d-1，每日最大剂量为40 mg)，10～14 d后逐渐减量，疗程8～12周。其中3例过敏原阳性者饮食回避，糖皮质激素治疗1周后消化道症状均好转，血EOS均恢复正常。3例消化道溃疡患儿改用埃索美拉唑口服8周，另3例口服奥美拉唑4～8周；5例口服孟鲁司特钠3～6个月；6例均补充铁剂2～3个月。

6例均随访至2020年6月，随访时间6～48个月，3例消化道溃疡患儿需用小剂量甲泼尼龙(隔日2～4 mg)维持治疗，疗程6～12个月。余3例甲泼尼龙停药后病情无反复。6例Hb、RBC计数均恢复正常，粪便潜血转阴。

3 讨论

EGE临床表现多样，易误诊、漏诊。儿童EGE如误诊或延误治疗，可能导致疾病迁延不愈、生长发育落后。由于EOS浸润胃肠道，EGE患儿可有腹胀、嗳气、早饱、厌食和营养吸收不良等表现。具体的消化道临床表现与EOS的浸润深度有关，EOS浸润黏膜引起糜烂或溃疡时，表现为腹痛、腹泻、呕吐、便血、贫血等，并由于黏膜通透性增加造成蛋白丢失性胃肠病；当EOS累及肌层，则可发生病变部位的梗阻，如幽门梗阻或小肠梗阻；当胃肠道浆膜层受累时，出现EOS性腹水[1]。以往文献[7]报道，腹痛是EGE最常见的临床症状，常为首发症状，腹痛的部位、性质及发病的规律性、特异性并不强。本文6例EGE患儿中，3例在起病1～2个月后出现腹痛，提示腹痛可以不是EGE的主要表现。本文6例均以不明原因中重度贫血为首发表现，贫血以小细胞低色素性缺铁性贫血为特征，消化道失血表现并不明显，仅3例追问病史有黑便表现，所以6例均首先就诊于血液科寻找贫血的原因，在排除其他可能引起贫血的疾病后进行粪便检查，发现粪便潜血阳性后才到消化内科就诊，时间跨度达2～8个月。提示EGE可能起病隐匿，部分患儿以消化道慢性少量失血合并营养因素导致的贫血为主要表现。本文中3例在起病1～2个月后出现腹痛表现，1例出现水肿、低蛋白血症，排除肾脏大量蛋白尿、肝脏合成蛋白功能下降、营养不良等因素后，考虑EGE导致的蛋白质从胃肠道丢失引起蛋白丢失性胃肠病[8]。因此，对于以贫血症状起病的患儿，排除血液系统疾病后，消化系统疾病中应考虑EGE。

外周血EOS升高是诊断EGE的重要依据，70%～80%的EGE患者外周血EOS计数增高[9]。本文5例外周血EOS绝对值升高。例4始终正常，消化内镜检查显示，胃、十二指肠黏膜肿胀、红斑、糜烂，十二指肠球部多发小结节，末端回肠黏膜肿胀、糜烂，横结肠至直肠黏膜肿胀，活检病理提示胃、十二指肠黏膜EOS每高倍镜视野≥50个，回肠、结肠黏膜EOS每高倍镜视野≥30个，除外其他疾病后诊断EGE明确。因此，外周血EOS正常并不能否认EGE，应该积极行胃肠镜检查，多点、多部位取材病理检查协助诊断。

EGE在内镜下的表现亦呈多样性，无特异性，主要表现为黏膜粗大、肿胀、红斑、糜烂、小结节和溃疡[10]。本文EGE病例均有以上内镜表现，其中3例表现为上消化道溃疡(2例胃窦部溃疡，1例十二指肠球部多发溃疡且部位多变)。这3例虽然病初病理检查即提示黏膜EOS明显升高，但并未诊断EGE，而均按照消化性溃疡给予PPI抑酸治疗，在复查胃镜显示溃疡愈合不满意后，进一步排除胃泌素瘤和其他肿瘤，方诊断EGE，给予糖皮质激素治疗后溃疡得以愈合。提示对于儿童难治性上消化道溃疡的鉴别诊断要重视EGE。

胃肠道组织病理检查提示EOS升高是诊断EGE的重要条件，但需要与其他引起胃肠道EOS升高的疾病进行鉴别。当高度怀疑EGE时，即使外周血EOS正常，也应行内镜下活组织检查明确诊断。EGE病变呈灶状分布，因此建议在形态异常部位和黏膜相对正常部位多点、多部位活检，尤其是十二指肠降段[11]。引起食管组织EOS升高的疾病需注意鉴别胃食管反流病、感染性疾病、贲门失弛缓症、克罗恩病、结缔组织疾病、高嗜酸综合征、药物过敏、肿瘤或乳糜泻等；引起胃组织EOS升高的疾病需注意鉴别幽门螺杆菌感染、炎症性肠病、高嗜酸综合征、结缔组织疾病等；引起肠道组织EOS升高的疾病需鉴别感染、炎症性肠病、高嗜酸综合征、肿瘤、血管炎等[12]。

EGE对糖皮质激素治疗敏感，但容易复发，研究发现有胃、十二指肠溃疡者更易复发和产生激素依赖[1]。本文6例患儿在确诊EGE后，考虑病情较重，均给予甲泼尼龙口服治疗，1周后消化道症状明显好转，血EOS均降至正常。甲泼尼龙逐渐减量，疗程8～12周。3例表现为胃或十二指肠球部溃疡的患儿在激素停药后又出现病情反复，再次给予激素治疗后好转，但需用小剂量激素长期维持(6～12个月)，例2使用激素达12个月，复查胃镜显示溃疡未复发，已停药观察6个月。为减少长期激素治疗的不良反应，可使用布地奈德口服悬液。对于激素依赖者还可使用硫唑嘌呤，疗效已被证实[13]。

综上，EGE临床表现多样，症状无特异性，除腹痛、呕吐、腹泻等常见表现外，部分患儿表现为不明原因缺铁性贫血、粪便潜血阳性。血EOS升高是诊断EGE的重要依据，但是部分EGE患儿血EOS升高不明显甚至正常，所以病变部位的病理检查是诊断的关键，应多点、多部位深部取材，必要时反复取材。以贫血起病的患儿，排除血液系统疾病以后，消化系统疾病中应警惕消化道症状不明显的EGE。难治性上消化道溃疡的鉴别诊断要考虑EGE。有胃、十二指肠溃疡的EGE患儿，更易复发和产生糖皮质激素依赖。