泪道内窥镜检查在诊断泪小管炎中的应用

高峰，单秀水，李菲菲，李辉

泪小管炎是泪小管的慢性炎症，多由沙眼衣原体、放线菌、白色念珠菌或曲霉菌等感染引起[1]，其主要症状为眼分泌物多，早期泪小管炎患者可能出现泪点处脓栓或有息肉增生症状不明显，且挤压泪小管区或冲洗泪道并无结石排出，部分患者还合并有结膜炎或慢性泪囊炎，因此,在临床中极易误诊或漏诊。泪道内窥镜检查可直接观察到泪小管内情况，从而为确诊泪小管炎提供了重要依据。收集2017 年8 月至2019 年5 月对眼科门诊就诊的有眼分泌物增多症状、经裂隙灯检查泪点或冲洗泪道后高度怀疑泪小管炎的患者109 例（109 只眼），患者均在局部麻醉后泪道内窥镜直视下观察泪小管内情况，为确诊泪小管炎提供了有力证据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2017 年8 月至2019 年5 月在唐山市眼科医院门诊以眼分泌物增多为主诉就诊的患者109 例（109 只眼），其中男34 例，女75 例，年龄22～88 岁，平均年龄为55 岁。发病时间1 个月～2 年，平均病程2.5 个月。

1.2 诊断标准

对所纳入的患者行泪道内窥镜检查，如发现泪小管内存在息肉或结石者，可诊断为泪小管炎[2]。

1.3 纳入标准

所选取的患者除了有眼分泌物增多症状，也可能同时具有以下几个方面（或之一）的临床表现[2]：（1）泪点扩张；（2）泪点处可见脓栓；（3）泪点处可见息肉组织增生；（4）泪点周围组织红肿、充血；（5）挤压泪小管处有脓性分泌物或豆腐渣样物质自泪点溢出；（6）冲洗泪道进针时感觉有砂砾感；（7）冲洗泪道时有豆腐渣样物质溢出。

1.4 排除标准

对所选取的患者行泪道内窥镜检查，泪小管管壁光滑，未发现泪小管内存在息肉或结石，或仅发现少量分泌物，冲洗泪小管后分泌物消失者，可除外泪小管炎。

1.5 检查方法

所有患者均采用带有灌注和工作通道的显微内窥镜（EndoGnost LS200，德国）检查。内窥镜探头内含有三个管道，一个管道照明和摄像纤维，一个冲洗装置，中间为工作通道（检查时需放置返流阀）。首先为检查患者滴盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉，以泪点扩张器扩张泪点，将含有照明和摄像纤维的泪道内窥镜的泪道探头（直径0.9 mm）经扩张的泪点按泪道冲洗方式置入泪小管内，同时打开冲洗开关，保持灌注。沿着泪小管方向前进，反复查看泪小管，在光纤和泪道壁之间要保持一定距离，以保证图像清晰传输[3]，整个过程需要持续注水，以保证图像清楚、视野清晰，如发现泪小管内结石或息肉，可将图像予以保存。同时查看泪道内的其他部位，如发现阻塞或狭窄情况，可将图像进行保存。

1.6 统计学分析

对纳入的109 例患者进行统计性描述分析。

2 结果

全部患者均能够在泪道内窥镜下获得满意的图像，在109 名疑似泪小管炎患者，检查中发现，结果阳性者，共99 人（90.83%），其中患息肉有40 人（36.70%），患结石的人数有23 人（21.10%），结石与息肉共同存在的共计36 人（33.03%），未发现结石或息肉者，有10 人（9.17%）（表1）。

表1 泪小管内结石、息肉的比例情况

在检查结果阳性的99 例患者中，在泪道内窥镜检查过程中还发现大部分泪小管炎患者同时伴有其他泪道阻塞性疾病，共计65 人（65.66%），其中泪小管阻塞患者有18 人（18.18%），鼻泪管阻塞者有11人（11.11%），鼻泪管狭窄的人数有36 人（36.36%），未发现泪道有其他问题者有34 人（34.34%）（表2）。

表2 伴随其他泪道阻塞性疾病的比例情况

图1 泪道内窥镜下成像情况。1A 泪小管内息肉；1B 泪小管内结石

图2 泪道内窥镜下成像情况。2A 结石及息肉并存；2B 泪小管阻塞

3 讨论

泪小管炎为临床常见病，部分单独发生者，可由泪小管与泪囊连接部分或泪总管阻塞、结膜炎下行感染所致，或伴发慢性泪囊炎的上行感染[4]，但通过一段时间的临床观察发现，很多泪小管炎患者并不伴有泪道阻塞、结膜炎或慢性泪囊炎。近年来，泪小管炎被误诊为结膜炎或泪囊炎的病例时有报道[5-6]。本组确诊为泪小管炎的99 名患者中，有70 例曾被误诊为结膜炎，有17 例曾被误诊为慢性泪囊炎，误诊率高达87.90%。分析其原因，主要为以下几个方面：（1）部分基层医院医疗条件有限，患者以眼红、分泌物增多症状就诊后，医生在无裂隙灯的情况下很难发现泪点处异常；（2） 主诉为流泪就诊的患者，冲洗泪道时只冲洗下泪小管，而忽略上泪小管的冲洗；（3）冲洗泪道不通且伴有脓性分泌物的患者，常直接诊断为慢性泪囊炎，甚至建议患者行泪囊炎相关手术治疗；（4）部分发病早期患者只有眼红、分泌物多症状，但泪小管无明显红肿，常误诊为结膜炎[5]。由于上述原因，一些误诊患者辗转多家医院就诊，始终诊断为慢性结膜炎，滴用各种抗生素达1～3 年之久，本院就收治过因误诊结膜炎导致泪小管炎迁延不愈，最终导致患者角膜溃疡、穿孔2 例，其中1 例还进行了角膜移植手术；也曾收治在外院诊为泪囊炎，并为患者行泪囊鼻腔吻合手术后分泌物多症状无缓解，转本院就诊后诊断泪小管炎1 例。

泪道内窥镜未发明及应用以前，对于泪小管炎的诊断方法主要根据患者自述溢脓症状、裂隙灯下观察泪点区情况、压迫泪小管处和冲洗泪道时有无分泌物及黄白色结石溢出[6]。而通过对本组最终明确为泪小管炎的99 例患者的观察发现，有23 例患者裂隙灯下泪点部红肿并不明显，有高达69 例患者术前冲洗泪道时通畅，且并无分泌物或结石溢出。这为明确泪小管炎诊断带来困难。目前，国内外多名学者[7-10]对泪道内窥镜在泪道疾病的诊治中所发挥的作用已有共识：可以直接观察到泪道内病变的部位，从而做出最直观准确的诊断，并可以在泪道狭小的空间内进行可视化操作，整个过程中能够截取图像或录像作为研究资料予以保存。本研究正是利用了泪道内窥镜的上述优势，对泪小管内进行可视化检查，并保存图像，为泪小管炎的诊断提供了明确依据。同时，本研究在检查过程中还发现了泪小管炎同时伴有的其他泪道疾病，医生能够在术前对患者的泪道了解更充分，从而为手术做好充分准备，选择更适合的术式。

本组病例在泪道窥镜检查时，有10 例并没有发现泪小管内异常。其中有3 例在检查鼻泪管时发现阻塞，并在泪囊内发现脓性分泌物，最终确诊为慢性泪囊炎，并经相应泪囊炎手术后治愈。另外7 例在裂隙灯检查时发现泪点周围结膜充血、挤压泪小管区有脓性分泌物等疑似泪小管炎症状，但在检查时泪道内未发现异常，分析其原因如下：（1）部分结膜炎表现为下睑结膜炎症重，且眼睑伴有红肿，加之患者不良的擦拭分泌物方式，导致下泪点周围充血明显；（2）患者分泌物多，部分分泌物随眼泪流入泪小管；（3）眼睑内眦部存在睑板腺炎症，导致泪点周围红肿、充血明显。上述7 例患者经抗炎对症治疗后治愈。

杨晓钊等[11]曾对32 例泪小管炎患者行泪小管排石联合抗生素凝胶注入治疗，术后5 例患者未愈，进一步行泪小管切开后发现大量息肉增生，进一步将其清理后痊愈，由此可见，泪小管炎治疗前泪道窥镜检查的重要性。王琳等[12]曾进行了有关泪小管炎治疗效果的对比性研究，观察到泪道内窥镜联合泪小管切开术治疗效果显著高于单纯行泪小管排石联合泪小管内抗生素注射的保守治疗，分析其优势正在于泪道窥镜可明确泪小管结石、息肉位置，避免其残留于泪道内。本院所采用的手术是泪小管切开联合泪道窥镜下泪道形成联合泪道置管术，对本组99例确诊泪小管炎患者进行手术后，随诊观察3 个月～2 年，所统计的有效率达100.00%，因本文主要探讨泪小管炎的检查及诊断，对手术暂不展开讨论。

综上所述，本研究认为，降低泪小管炎的误诊及漏诊率，是泪小管炎诊治中的重要一环，而泪道窥镜检查在泪小管炎的诊断中提供了重要依据，并能同时发现泪道内的其他病变，对于手术方案的制定具有重要参考价值。