通腑益气平喘汤联合西药对慢性阻塞性肺疾病急性发作合并呼吸衰竭患者血气状态及机体微炎症反应的影响*

吴 爽，王宏君，陈 琛，周 莹

河北北方学院附属第一医院(张家口 075000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)为临床多发慢性呼吸系统病变，随病情进展患者可出现不同程度的呼吸衰竭[1-2]。COPD并呼吸衰竭治疗及病情良好转归难度较大，若患者未及时治疗或治疗不当，则可引发多器官功能障碍[3-4]。当前临床多采取控制感染、解痉、祛痰及机械通气等措施对COPD并呼吸衰竭患者实施干预，可在一定程度上缓解其临床症状，改善患者肺功能，但整体效果仍存在显著提升空间[5-6]。近年来，中医在COPD并呼吸衰竭中应用价值得到普遍关注，中医认为COPD并呼吸衰竭发病机理在于本虚标实，于本虚基础上形成痰瘀交阻，且痰阻、血瘀、气虚贯彻疾病始终[7-8]。同时，肺与大肠相表里，正常大肠传化功能依赖且利于肺脏宣发肃降，故腑气顺降，则能消上逆之肺气，恢复气机升降，气急、咳嗽、胸闷等症状随之自除。基于COPD并呼吸衰竭上述病机，本研究采用通腑益气平喘汤初次用于COPD并呼吸衰竭的治疗，探讨其应用价值。

资料与方法

1 一般资料 选取2017年12月至2019年7月我院COPD急性发作并呼吸衰竭患者102例，按随机法分为研究组与对照组，各51例。研究组：男32例，女19例；年龄44～73岁，平均(58.39±6.07)岁；合并疾病中冠心病11例，高血压16例，糖尿病3例，其他2例；吸烟29例，饮酒33例；COPD病程3.1～11.9年，平均(7.29±1.63)年；呼吸衰竭分型中Ⅰ型13例，Ⅱ型38例。对照组：男29例，女22例；年龄42～73岁，平均(56.96±6.04)岁；合并疾病中冠心病10例，高血压18例，糖尿病2例，其他1例；吸烟26例，饮酒35例；COPD病程2.6～12.2年，平均(7.40±1.56)年；呼吸衰竭分型中Ⅰ型11例，Ⅱ型40例。两组性别、年龄、合并疾病、吸烟及饮酒情况、COPD病程、呼吸衰竭分型[9]等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。病例纳入标准：符合COPD诊断标准[10]；呼吸衰竭分型为Ⅰ-Ⅱ型；年龄<75岁；动脉血氧分压(Prterial partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg或二氧化碳分压(Partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)>50 mmHg；知情同意本研究。排除标准：合并肝肾等脏器疾病；合并支气管哮喘、肺脓肿、肺结核；既往采取肺部手术治疗；纳入研究前采取相关药物治疗；过敏体质；治疗依从性差、无法配合完成本研究及出现不可耐受性不良反应、并发症者。

2 治疗方法

2.1 对照组：采取常规治疗，包括祛痰、抗感染、解痉、营养支持、纠正电解质紊乱及酸碱失衡，并给予无创正压通气，设备选取伟康BiPAP Harmony无创呼吸机，调至S/T模式，呼吸频率预设为12～18次/min，呼气末正压(Positive end expiratory pressure，PEEP)自4 cmH2O开始，吸气末正压(Positive end inspiratory pressure，PEIP)自8～10 cmH2O开始，参照患者血气分析结果及耐受程度调节压力参数，逐渐上调PEEP至4～6 cmH2O、PEIP至12～16 cmH2O，氧流量为5 L/min，参照经皮血氧饱和度调节氧流量，将血氧饱和度维持于90%以上，治疗时间3～6 h/次、1～3次/d。

2.2 研究组：于对照组基础上采取通腑益气平喘汤治疗。药物组方：杏仁、半夏、五味子、款冬花、紫菀各15 g，射干、炙麻黄、甘草、桃仁、苏子各10 g，黄芪30 g，莱菔子3 g，枳实、栝楼皮各5 g。药物加减：痰热重者加用胆南星10 g，瓜蒌仁、半夏各15 g；大便不通者加大黄10 g；失眠者加酸枣仁10 g；口渴者加麦冬15 g、天冬10 g；以水煎煮，收汁300 ml，早晚分2次服用。两组均治疗1周。

3 观察指标 抽取4 ml空腹静脉血，离心取上清液，测定血清微炎症反应指标：肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor alpha，TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)。血清趋化因子：单核细胞趋化蛋白-1(Monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)、巨噬细胞衍生趋化因子(Macrophage derived chemokine，MDC)、嗜酸性粒细胞趋化因子(Eotaxin)。统计两组治疗前及治疗1周后血气指标：氧合指数(Oxygenation index，OI)、血氧饱和度(Blood oxygen saturation，SaO2)、PaO2。统计两组治疗前及治疗1周后呼吸力学指标：气道阻力(Airway resistance，Raw)、内源性呼气末正压(Intrinsic positive end-expiratory pressure,PEEPi)、静态肺顺应性(Static lung compliance，Cst)。统计两组治疗前及治疗1周后肺功能：第1 秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in the first second，FEV1)、用力肺活量(Forced vital capacity，FVC)、FEV1/FVC。统计两组治疗前及治疗1周后血清趋化因子：MCP-1、MDC、Eotaxin水平。统计两组治疗前及治疗1周后微炎症反应指标：CRP、TNF-α、IL-8水平。统计两组不良反应发生情况。

结 果

1 两组患者血气指标比较 两组OI、PaO2、SaO2治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组OI、PaO2、SaO2治疗1周后高于治疗前，且研究组较对照组高，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者血气指标比较

2 两组患者呼吸力学指标比较 治疗前两组Cst、Raw、PEEPi比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗1周后两组Cst较治疗前增高，Raw、PEEPi较治疗前降低，且研究组Cst高于对照组，Raw、PEEPi低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者呼吸力学指标比较

3 两组患者肺功能比较 治疗前两组FEV1、FVC、FEV1/FVC比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组FEV1、FVC、FEV1/FVC治疗1周后高于治疗前，且研究组较对照组高，组间比较有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者肺功能指标比较

4 两组患者血清趋化因子比较 治疗前两组MCP-1、MDC、Eotaxin比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组MCP-1、MDC、Eotaxin治疗1周后低于治疗前，且研究组较对照组低,组间比较有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者血清趋化因子比较

5 两组患者微炎症反应指标比较 治疗前两组CRP、TNF-α、IL-8比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组CRP、TNF-α、IL-8治疗1周后低于治疗前，且研究组较对照组低,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者微炎症反应指标比较

6 两组患者不良反应比较 研究组发生皮肤瘙痒、腹泻、呕吐各1例，头晕恶心2例;对照组发生腹泻2例，头晕恶心1例。研究组不良反应发生率9.80%与对照组的5.88%比较，组间不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

COPD在中老年群体中发病率较高，且多合并不同程度呼吸衰竭[11-12]。研究表明，COPD并呼吸衰竭患者肺组织缺血缺氧，通气及血流比例失调，加之不同补体及凝血酶、降解纤维蛋白产物和激活免疫细胞等引起一系列微炎症反应，造成机体促炎和抗炎系统紊乱，可进一步加剧肺部组织病变的缺血缺氧程度，损害肺功能[13-14]。西医多采取解痉平喘、抗感染、吸氧等措施对COPD并呼吸衰竭患者实施干预，其中吸氧可保证氧供、维持脏器功能，抗感染可减少细菌增长及繁殖，解痉平喘可改善患者通气功能[15-16]。但有学者认为，常规治疗存在明显不足，抗生素滥用易产生耐药性，而氧疗可加剧家庭经济负担，采用呼吸兴奋剂可造成其他组织与器官兴奋过度，增大耗氧量，进一步加剧缺氧症状[17]。近年来，中医在COPD并呼吸衰竭中应用价值得到普遍关注，其认为本病病机为本虚标实，标为燥屎内结、痰浊阻肺，本为肺脾气虚。肺气虚，痰浊内藏，蕴之宣发肃降异常，喘息不止，出现呼吸衰竭；肺失肃降，津不下达，燥屎内结[18-19]。因此，中医认为COPD并呼吸衰竭患者临床治疗应注重通腑降气、涤痰平喘、健脾益肺。

通腑益气平喘汤为自拟方剂，方中黄芪可益气固表、补肺气，善治卫阳不固、肺气不足；麻黄宣肺平喘、外散表寒、内宣肺气，与黄芪联合可平喘益气，扶正不敛邪，祛邪不伤正；半夏为治咳嗽湿痰之要药，能消痰下肺气而平喘；紫菀补而不滞、润而不寒、辛而不燥，咳喘、内伤、外感等均可用之，功可定喘降逆、开泻肺郁、止血疗咳、消痰定喘；款冬花擅止咳化痰、润肺下气，有甘润不滞、辛温不燥特性，为止咳化痰、润肺下气之良药；杏仁能宣散肺经风寒、平喘、止咳、降气，既有下气平喘之功，又有发散风寒之能；五味子可生津敛汗、下滋肾水、上敛肺气，并可定喘宁嗽，且能避免麻黄耗气伤津、过度发散肺气；射干功可止咳平喘、降气消痰、清宣肺气；枳实能化痰消积、破气除痞；莱菔子和苏子联合可降气化痰、润肠通便；栝楼皮及杏仁擅清肺化痰；桃仁能润肠通便、活血祛瘀；甘草不仅能润肺止咳、补益肺气，联合五味子能酸甘敛阴，且可调和诸味药材；诸药联用可共奏止咳、化痰、平喘、益气、通腑之功[20-21]。现代药理学研究表明，黄芪能促进抗体合成，提高机体免疫功能，并能对诸多细菌产生抑制效果，且利尿、抗氧化功能显著；麻黄中伪麻黄碱、麻黄碱等成分可减轻黏膜水肿、缓解气管平滑肌痉挛；半夏、紫菀提取物能镇咳、祛痰，并能抑制革兰阴性杆菌；款冬花可缓解气道炎症所致喘息、咳嗽；五味子能兴奋呼吸肌，抑制金黄色葡萄球菌等；甘草中甘草次酸能抗变态反应、抗炎，而甘草浸膏可抑制结核杆菌、绿脓杆菌；桃仁等可改善微循环状态，并清除氧自由基[22]。本研究初次在常规干预基础上采取自拟通腑益气平喘汤治疗COPD急性发作并呼吸衰竭患者，结果显示治疗后研究组OI、SaO2、PaO2、Cst、Raw、PEEPi改善幅度大于对照组，FEV1、FVC、FEV1/FVC高于对照组，表明常规治疗联合该自拟方剂，可有效改善COPD并呼吸衰竭患者血气状态及呼吸状况，促使患者肺功能及早恢复，其主要原因在于常规抗感染、通气及自拟通腑益气平喘汤可从不同机制发挥治疗作用，

此外，微炎症反应为COPD并呼吸衰竭发病及进展的重要因素，其中TNF-α是在内源性干扰素、病毒等刺激下，由单核细胞等生成的细胞因子，对白细胞具有趋化功能，且可引发微炎症反应，其还能刺激IL-8的生成而加剧COPD患者气道微炎症反应程度[23]。CRP为肝脏合成的急性时相反应蛋白，是反映微炎症反应程度的非特异性标志物，其可刺激粒细胞及单核巨噬细胞大量释放炎性因子，引发肺脏损伤，加剧病情[24]。IL-8也是临床常用炎性因子，内皮细胞、支气管上皮细胞、肺泡巨噬细胞等均可合成、释放IL-8，其可聚集于气道中，活化中性粒细胞，为微炎症反应重要介质[25]。同时，王新杰[26]研究指出，趋化因子可于病灶局部招募嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、炎性因子，致使病灶局部炎性介质聚集和扩大，于炎性级联反应中发挥了重要作用，且MCP-1、MDC能诱导单核巨噬细胞局部浸润，Eotaxin则可促使嗜酸性粒细胞局部浸润，进而引发及加剧微炎症反应，促进COPD病情进展。而本研究中，治疗后研究组上述因子水平均低于对照组，表明常规治疗联合自拟通腑益气平喘汤还能有效降低COPD并呼吸衰竭患者炎性因子水平，进一步证实该自拟药方在疾病中具有较高应用价值，分析其原因可能在于常规抗感染药物可有效调节血清内炎性因子含量，加用通腑益气平喘汤，方中甘草、五味子、半夏及紫菀等药物的有效成分均具备一定抗炎功效，可对致病菌发挥显著抑制效果，故可更有效缓解气道炎性反应，利于疾病良好转归。

综上所述，联合采取自拟通腑益气平喘汤及常规干预措施对COPD急性发作并呼吸衰竭患者实施治疗，可有效改善其血气状态，缓解体内微炎症反应，恢复患者肺功能，且安全性具有一定保证。