柴附青金汤治疗原发性痛经气滞血瘀证疗效研究*

王晓莉，刘慧杰，于增瑞，张 旖，AYATI Mohammad Hossein(伊朗)

1.首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院(北京 101200)；2.北京市平谷区中医医院(北京101200)；3.中国中医科学院望京医院脾胃病科(北京100102)；4.首都医科大学(北京 100070)

原发性痛经是青春期女性多发病，占痛经 90% 以上，表现为经行前后或经期出现下腹部疼痛、坠胀，且排除器质性病变[1]。对于原发性痛经临床多采用非甾体类抗炎药、前列腺素拮抗剂、一级心理治疗等，中医临床对该病采用中药内服或外敷、针灸、推拿等疗法，均起到一定的疗效[2-3]。原发性痛经属于中医学的“经行腹痛”范畴，其病理因素有肝气郁结、肾虚、寒湿凝聚等，以实证为主，虚证为少数，气滞血瘀型最为多见，故拟定理气活血、化瘀止痛的治疗原则[4-5]。于增瑞教授从事中医临床40余载，是首都国医名师，治学严谨，医术精湛，在治疗原发性痛经方面积累了丰富的理论和经验[6]。近年来，于增瑞教授自拟柴附清金汤治疗原发性痛经气滞血瘀证，临床疗效较好。

资料与方法

1 一般资料 选取2018年12月至2019年12月首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院收治的原发性痛经患者104例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各52例。对照组：年龄18～37岁，平均(29.03±4.47)岁；病程15～37个月，平均(25.41±5.62)个月；VAS[7](6.31±0.91)分；痛经分级[8]中轻度12例，中度40例。观察组：年龄16～37岁，平均(29.28±4.70)岁；病程16～40个月，平均(25.18±5.03)个月；VAS评分(6.17±0.93)分；痛经分级中轻度14例，中度38例。两组原发性痛经气滞血瘀证患者的一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。诊断标准：原发性痛经诊断参照《妇产科学》[9]拟定，在经期或经期前后合并周期性小腹疼痛、坠胀、腰骶酸困症状，连续发作≥3个月经周期，经B超检查排除器质性病变。气滞血瘀证诊断参照《中医妇科常见病诊疗指南》[10]标准，经期或经期小腹胀痛拒按，经行不畅，色紫暗，有血块，块下痛减；经前乳房胀痛；舌暗红或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉弦。病例纳入标准：符合以上诊断标准；年龄16～37岁；入组前48 h 内未给予止痛药治疗；对治疗操作、检查过程等依从性良好者；患者签署知情同意书。排除标准：其他因素所致继发性痛经；月经周期不规律者；有生殖器官器质性病变；精神病患者；存在心、肝、肾、造血系统等功能障碍。

2 治疗方法

2.1 对照组：疼痛发作时给予布洛芬缓释胶囊(国药准字H20013062)，0.3 g/次，2次/d。

2.2 观察组：在对照组基础上加柴附青金汤内服治疗。柴附青金汤组成：柴胡、青皮、郁金、熟地黄、香附、当归、淫羊藿、肉苁蓉、小茴香各10 g，丹参15 g，艾叶、川芎各6 g，紫石英(先煎)30 g。痛经剧烈，并出现恶心呕吐者加吴茱萸3 g、姜半夏9 g、莪术6 g；兼小腹胀坠者加姜黄、川楝子各12 g；兼寒者小腹冷痛加艾叶12 g、小茴香10 g；兼口渴、舌红、脉数者加山栀子、连翘各12 g，黄柏10 g；由本院中药房提供，在制剂室代煎，1 剂/d，分早、晚两次服用。两组连续用药3个月经周期，或疼痛消失后停药。

3 观察指标 ①月经周期时间、月经量：月经时间指出血第1 天为月经周期的开始，每次月经持续时间即为月经周期时间。采取称重法统计月经量，给患者统一发放卫生巾(同一品牌和规格)，每隔2～3 h更换1次，收集每次月经来潮时的卫生巾，在1 kg/0.1 g的电子秤称重；月经总量换算公式=(用过卫生巾的重量-卫生巾的净重量)/血液比重。②痛经程度视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)[7]：选取一条直尺，两端标为0(无痛)和10(剧痛)，患者根据自身疼痛在横线上划一记号，即为疼痛程度。③痛经症状评分：经期及其前后小腹疼痛为5分，腹痛明显0.5分，坐卧不宁1分，腹痛难忍1分，休克2分，面色苍白0.5分，四肢厥冷1分，冷汗淋漓1分，疼痛在1 d以内0.5分(疼痛期每增加1 d 加0.5分)。④血清血小板活化因子(Platelet activating factor，PAF)和β-内啡肽(β-endorphins，β-EP)水平：患者在治疗前后晨起空腹下抽取外周血约3 ml，置于抗凝管中，3000 r/min，离心10 min取血清，存储在-70 ℃冰箱备测，采取酶联免疫吸附法检测。

4 疗效评价 依据《中药新药临床指导原则》[8]拟定。临床治愈：腹痛症状消失，痛经症状评分为0分，停药3个月经周期未见复发。显效：腹痛明显改善，痛经症状评分<5分，不服止痛药能坚持工作。有效：腹痛有好转，痛经评分5～7分。无效：腹痛无明显好转。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

结 果

1 两组患者月经周期时间、月经量比较 两组患者治疗前月经周期时间、月经量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月经周期后，两组月经周期时间、月经量均增加，且观察组月经周期时间、月经量均多于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者月经周期时间、月经量比较

2 两组患者痛经评分比较 两组患者治疗前VAS和痛经症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月经周期后，两组VAS和痛经症状评分均降低；且观察组VAS和痛经症状评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者痛经评分比较(分)

3 两组患者疗效比较 观察组总有效率为92.31%，高于对照组总有效率75.00%，差异具有统计学意义(χ2=4.500,P<0.05)，见表3。

4 两组患者血清PAF和β-EP水平比较 两组患者治疗前血清PAF和β-EP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月经周期后，两组血清PAF水平明显下降，β-EP水平升高，且观察组血清PAF水平下降更明显，β-EP水平升高更明显，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表3 两组患者疗效比较[例(%)]

表4 两组患者血清PAF和β-EP水平比较(ng/L)

讨 论

临床对原发性痛经常给予前列腺素合成酶抑制剂类药物，布洛芬缓释胶囊属于此类药物，具有见效快、药效持续时间长等优点[11]。本研究以布洛芬缓释胶囊治疗原发性痛经作为对照观察，取得一定的治疗效果。然而，布洛芬缓释胶囊会造成肝肾功能损伤、胃肠道反应一级皮疹等，存在用后又复发，治标不治本，且长期服用会产生耐药性，难以达到满意止痛效果[11-12]。研究表明[13]，中医药联合前列腺素抑制剂治疗原发性痛经，疗效较好，且安全性较好。

中医学有关痛经的论述，最早载于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中“带下，经水不利，少腹满痛。”中医学认为原发性痛经病位在冲任、胞宫，病机为“不通则痛”或“不荣则痛”[14]。于增瑞教授认为原发性痛经以青年未婚女子多见，其发病原因比较复杂，但无论是气滞血瘀、风寒湿盛，或是气血虚弱、肝肾亏损，其主要原因是气血运行不畅，导致气血的瘀滞，冲任失调，其病机主要体现在“不通则痛”。诚如《景岳全书·妇人规》指出：“瘀血流滞作，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，气弱而不行”。《针灸甲乙经》记载：“女子胞中痛……小腹胀满，痛引阴中，月水至则腰脊痛，胞中瘕，子门有寒”。根据古籍记载可以看出，原发性痛经病机复杂，但其主要病机为“不通则痛”[15]。

本组柴附青金汤方中柴胡苦，微寒，乃肝经气分药，入气分既能疏气解郁，行气活血，又能入血分而行血中之气，其在气则能调血，在血又能调气；香附味辛微苦微甘，性平，芳香走窜，为理气之良药，血中之气药，能疏肝解郁除三焦之气滞，肝气调达，则气血和畅，月事自调，疼痛自止；青皮味苦辛，性微温，入肝胆经；其气峻烈，沉降下行，能疏肝胆，破气滞，散结消坚止痛，引诸药至肝经，疏下焦肝气；丹参、当归可活血通经，与血中气药郁金相伍，治痛经尤佳；郁金辛苦气寒，辛散苦降，寒则清热，行气解郁，活血止痛；川芎、小茴香理气、活血、止痛；紫石英暖宫；艾叶、肉苁蓉、淫羊藿温肾、祛寒、止痛；熟地黄滋阴补血、益精填髓。以上药物合用，共奏理气疏肝、活血化瘀之功，使瘀去滞通、气顺血和、冲任充盈，经行畅达平和，自无疼痛之苦。本研究中观察组治疗后月经周期时间、月经量显著多于对照组，VAS和痛经症状评分均明显低于对照组；以上结果表明在常规治疗基础上加用柴附青金汤治疗原发性痛经气滞血瘀证可明显改善患者的腹痛等症状。观察组总有效率显著高于对照组，佐证了柴附青金汤治疗原发性痛经气滞血瘀证较好的临床效果。

原发性痛经的发病机制是气血运行不畅、壅滞不通，形成“不通则痛”，与现代医学的前列腺素、血管内皮素水平升高使子宫血管收缩，PAF含量增加引起血小板活化聚集，导致血液呈高凝状态相似[15]。PAF通过调节血小板活化，调控血管舒张压、血管通透性，改善血流动力学等，也可调节花生四烯酸和炎症相关通路的表达，促进体内炎症因子释放和加剧炎症反应[16]。β-EP是一种内源性镇痛神经多肽，以往对痛经患者的治疗中发现，经期血清β-EP含量显著少于正常女性是引起原发性痛经的因素之一[17]。本组研究中，与对照组比较，治疗后观察组血清PAF水平下降更明显，β-EP水平升高更明显。本方可能通过下调原发性痛经患者血中PAF水平及提高β-EP含量，缓解患者疼痛程度，对原发性痛经起到一定的治疗作用。

综上，柴附青金汤治疗原发性痛经气滞血瘀证的疗效较好，可有效减少患者的腹痛症状，调节血清PAF和β-EP水平可能与其治疗效果有关。鉴于本组研究纳入的病例数较少，且观察时间较短，因此柴附青金汤治疗原发性痛经气滞血瘀证的临床疗效及作用机制有待于进一步探讨。