血液透析患者导管感染危险因素分析

朱景敏 卢亚飞 许敏霞 王海依 徐娟娟

[摘要] 目的 探討血液透析患者导管感染的危险因素。 方法 选择2017年1月～2019年12月在医院血液透析的患者100例为研究对象，根据是否发生导管感染分为导管感染组（14例）与无导管感染组（86例）。统计病原学检查结果，单因素及多因素分析血液透析患者导管感染的危险因素。 结果 共检测出14株病原菌，革兰阳性菌9株，占64.29%，其中以金黄色葡萄球菌为常见;革兰阴性菌5株，占35.71%，其中粘质沙雷氏菌最常见。单因素分析结果显示：导管感染组平均年龄、CRP高于无导管感染组（P<0.05）;糖尿病、低蛋白血症、留置时间<4周、重度贫血的患者导管感染发生率更高（P<0.05）。多因素分析结果显示：糖尿病、低蛋白血症、CRP>5 g/L是血液透析患者导管感染的独立危险因素（P<0.05）。 结论 血液透析导管感染患者以革兰阳性菌为主，糖尿病、低蛋白血症、CRP>5 g/L是血液透析患者导管感染的独立危险因素。

[关键词] 血液透析;导管感染;糖尿病;高血压;慢性肾炎;低蛋白血症

[中图分类号] R459.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）22-0103-03

Analysis on risk factors for catheter infection in patients undergoing hemodialysis

ZHU Jingmin LU Yafei XU Minxia WANG Haiyi XU Juanjuan

Department of Rheumatology， Immunology and Nephrology， Zhejiang Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine （Red Cross Hospital of Hangzhou）， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of catheter infection in the patients undergoing hemodialysis. Methods 100 patients undergoing hemodialysis in the hospital from January 2017 to December 2019 were selected as the study subjects. According to whether or not catheter infection was shown， the patients were divided into catheter infection group（14 cases） and non-catheter infection group（86 cases）. The results of etiological examination were statistically analyzed， single factor and multi-factor analysis were used to analyze the risk factors for catheter infection in the patients undergoing hemodialysis. Results A total of 14 pathogenic bacteria were detected， and 9 of them were Gram-positive bacteria， accounting for 64.29%. Among them， Staphylococcus aureus was the most common. There were 5 Gram-negative bacteria， accounting for 35.71%， of which Serratia marcescens was the most common. Univariate analysis showed that the average age and CRP in the catheter infection group were higher than those in the non-catheter infection group（P<0.05）. Patients with diabetes， hypoproteinemia， indwelling time<4 weeks and severe anemia had a higher incidence rate of catheter infection（P<0.05）. Multivariate analysis showed that diabetes， hypoproteinemia， and CRP>5 g/L were independent risk factors for catheter infection in patients undergoing hemodialysis（P<0.05）. Conclusion Catheter infection in the patients undergoing hemodialysis are mainly Gram-positive bacteria. Diabetes， hypoproteinemia， and CRP>5 g/L are independent risk factors for catheter infection in patients undergoing hemodialysis.

[Key words] Hemodialysis; Catheter infection; Diabetes; Hypertension; Chronic nephritis; Hypoproteinemia

随着血液透析技术的发展，其在临床上的应用越来越广泛，一方面，血液透析技术的应用挽救了患者的生命，另一方面，在透析过程中与血透器械相关的不良反应也带来一些负面的影响，其中导管感染是常见的并发症之一。导管感染包括血管通路相关感染等，严重者可导致菌血症或败血症，影响患者治疗甚至生命。调查显示，有50%左右的血透患者菌血症是因血管通路感染而诱发，具有较高的病死率、感染复发率，迁移性感染导致的细菌性心内膜炎、化脓性关节炎、硬膜外脓肿、细菌性肺栓塞、骨髓炎等发生率高[1，2]。目前一般认为患者低蛋白血症、导管通路等是导管感染的高危因素[3，4]。本研究旨在探讨血液透析患者导管感染危险因素，以期为临床预防提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2019年12月在医院血液透析的患者100例为研究对象。纳入标准：血液透析长期者，临床资料完整。排除标准：透析不充分，因其他原因拔管者，心脑血管疾病病史，精神疾病病史，其他系统感染者。其中男53例，女47例，年龄38～81岁，平均（64.1±13.2）岁;原发病：慢性肾炎46例，糖尿病肾病24例，高血压肾病8例，其他肾病22例。100例患者根据是否发生导管感染分为导管感染组14例与无导管感染组86例。

1.2 诊断标准[5]

留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果为阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。具备以下一项者可确诊：（1）有1次半定量导管培养阳性（每导管阶段≥15 CFU）或定量导管培养阳性（每导管阶段≥100 CFU），同时外周静脉血培养阳性并与导管节段为同一微生物;（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量学培养，两者菌落计数比≥3∶1;（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定量性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。

1.3 方法

统计感染患者病原学检查结果。记录患者一般资料，包括性别、年龄。记录患者临床资料，包括置管部位（颈内静脉，股静脉）、导管留置时间≥4周、<4周;合并症：高血压、糖尿病、低蛋白血症、贫血;记录患者BUN、Scr、TC、TG、LDL、CRP水平。采集晨起空腹静脉血5 mL，离心后取上清，-80℃保存待测，BUN、Scr采用ELISA方法检测，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。TC、TG、LDL采用微量法检测，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。CRP采用ELISA方法检测，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。单因素及多因素分析血液透析患者导管感染的危险因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导管感染组病原学检查结果

共检测出14株病原菌，革兰阳性菌9株，占64.29%，其中以金黄色葡萄球菌为常见;革兰阴性菌5株，占35.71%，其中粘质沙雷氏菌最常见。见表1。

2.2 血液透析患者导管感染危险因素单因素分析

单因素分析结果显示：导管感染组平均年龄、CRP水平高于无导管感染组（P<0.05）;糖尿病、低蛋白血症、留置时间<4周、重度贫血的患者导管感染发生率更高（P<0.05）。见表2。

2.3 血液透析患者导管感染危险因素多因素分析

多因素分析结果显示：糖尿病、低蛋白血症、CRP>5 g/L是血液透析患者导管感染的独立危险因素（P<0.05）。见表3。

3 讨论

血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧浓度差及压力差，通过弥散、对流及吸附清除毒素，通过超滤清除水同时纠正电解质酸碱平衡紊乱的过程。血液透析的血管通路包括临时性的通路与永久性血管通路。深静脉置管是最常用的血管通路，常见的穿刺部位有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，本次研究中纳入的患者主要是颈内静脉与股静脉。颈内静脉的优点是留置时间长，静脉狭窄发生率低，血胸、血气胸罕见，致命性并发症较少，缺点是不易固定、舒适感差。股静脉置管的优点是易固定、易护理、操作简单、致命并发症少，缺点包括活动受限、留置时间管、适宜危重患者的临时置管。

导管感染是血管置管的常见并发症。导管感染属于医源性感染，是长期治疗患者常见的并发症，包括局部感染及菌血症或败血症[6，7]。患者可有局部感染的症状或体征，全身感染的相关表现，部分患者感染表现不典型，可能是不明原因的低热、体温偏低、嗜睡、意识模糊、低血糖、低血压或糖尿病酮症酸中毒等[8，9]。血液透析患者具有较高的导管感染风险以及较高的病死率。患者免疫功能低下、使用免疫抑制剂、营养不良、低蛋白血症、贫血、铁过度、糖尿病等是导管感染常见的全身因素[10-12]。在本次研究中，低蛋白血症是导管感染的独立危险因素。低蛋白血症提示营养不良，患者免疫功能下降，容易发生感染[13，14]。糖尿病也是导管感染的独立危险因素[15，16]。长期血糖水平升高增加微生物定植、繁殖的风险，导致细菌感染，并且感染控制困难。在单因素分析中，贫血的患者发生导管感染的风险较高，但是在多因素分析中该因素被排除。肾病患者的贫血主要与肾功能障碍导致促红细胞生成素不足有关，与是否存在营养不良关系可能不大[17，18]。另外，有研究显示[19]，股部置管较颈部、胸部置管更容易发生感染，可能与股部置管穿刺点周围容易潮湿等有关。CRP>5 g/L是导管感染的独立危险因素。CRP是一种非特异性的炎性物质，是一种急性时相蛋白，是在機体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质，激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用，清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞，其水平升高提示机体可能存在感染[20]。在本次研究中CRP>5 g/L提示患者可能存在潜在的感染，增加了导管感染的风险。

临床工作中，关于导管感染有标准的预防措施：置管时严格执行无菌技术操作规程，严格按照《医务人员手卫生规范》认真洗手，带无菌手套，避免接触穿刺点皮肤，置管过程中手套污染或破损应立即更换;置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平，接触患者的麻醉用品等应当一人一用一消毒;选择合适的置管穿刺点;采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺局部皮肤，正确消毒，消毒范围尽量大;穿刺部位有皮肤病或者有传染性呼吸道疾病、携带或感染严重耐药菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或泛耐药鲍曼不动杆菌的医务人员在未治愈前不宜进行穿刺置管操作;置管后使用无菌透明、透气性好的敷料穿刺点;定期更换置管穿刺点敷料;在需要接触穿刺点或更换敷料时，应严格执行手卫生;保持导管连接端口的清洁，每次应用前用75%酒精或者含碘消毒剂消毒;怀疑患者发生导管相关感染，应及时拔除导管;每天对导管保留必要性以及是否发生导管相关感染进行评估。

综上所述，血液透析导管感染患者以革兰阳性菌为主，糖尿病、低蛋白血症、CRP>5 g/L是血液透析患者导管感染的独立危险因素。

[参考文献]

[1] 陈长蓉，刘继终，陈亚淳，等. 肝胆外科颈内静脉留置中心静脉导管感染现况调查分析[J].重庆医学，2016， 45（16）：2239-2241.

[2] 魏立娜，陈兵，张清照，等. ICU与非ICU患者中心静脉导管感染调查[J]. 中华医院感染学杂志，2016，25（4）：788-790.

[3] 程敏，何文姬，褚笑慧. 涤纶套双腔静脉留置导管感染的临床调查分析[J]. 中华医院感染学杂志，2015，25（11）：2524-2525，2528.

[4] 方卫刚. 重症监护病房中心静脉导管感染相关因素分析及病原菌分布调查[J]. 临床急诊杂志，2014，15（9）：519-521.

[5] 中华医学会重症医学分会. 血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）[J]. 中国实用外科杂志，2008，28（6）：413-421.

[6] 徐超红，叶开，杨斐卿. 某医院重症监护病房导管相关感染及病原菌调查[J]. 中国消毒学杂志，2019，36（6）：449-451.

[7] 李中瑞，李静，郑蕊，等. 重症监护病房血管内导管相关血流感染调查[J]. 中华医院感染学杂志，2019，29（5）：658-660，664.

[8] 李琴，刘凌云，汪力. 长期透析患者置管导管相关性感染的危险因素调查分析[J]. 西部医学，2018，30（7）：1064-1068.

[9] 刘聚源，武迎宏，蔡虻，等. 北京市重症医学科导管相关血流感染监测方法调查研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27（8）：1739-1742.

[10] 李虎年. 2014～2015年医院ICU导管相关性感染状况调查研究[J]. 西南国防医药，2017，37（6）：649-650.

[11] 张莎莎，单国用，刘兴安. 肺癌化疗患者经外周静脉置入中心静脉导管感染的相关危险因素分析[J]. 国际医药卫生导报，2019，25（22）：3744-3746.

[12] 孙琛，李艳，郑玮，等. 急性白血病患者PICC导管感染的病原学特点及影响因素研究[J]. 中华医院感染学杂志，2019，29（7）：1053-1055.

[13] 徐燕琳，朱虹，吴玮，等. 慢性肾衰竭行腹膜透析患者导管感染的相关因素及病原学分析[J]. 中华医院感染学杂志，2019，29（1）：149-152.

[14] 谢泉琨，刘书真，党勇. 血液透析患者中心静脉长期导管腔内感染治疗研究[J]. 中国现代药物应用，2016，10（12）：222-224.

[15] 曹礼应，谢云惠. 血液透析患者长期留置导管感染的影响因素分析[J]. 国际泌尿系统杂志，2019，39（5）：864-866.

[16] 李颂婷，洪银钗. 血液透析尿毒症患者中心静脉导管感染的高危因素及细菌分布特点[J].现代实用医学，2018， 30（6）：812-813.

[17] 郭晓燕，冯晓楠，王革，等. 血液透析患者中心静脉临时导管感染危险因素分析[J]. 宁夏医学杂志，2018，40（3）：280-282.

[18] 郭亚光，陈于蓝，何永春. 维持性血液透析患者中心静脉导管感染危险因素分析[J]. 现代实用医学，2016，28（5）：627-629.

[19] 庞玉洪，赵建明，陈抗侵，等. 临时中心静脉导管感染的病原菌变化及危险因素分析[J].中国血液净化，2016， 15（5）：315-318.

[20] 梁永紅，陈素珍，冉丽娜，等. 恶性肿瘤PICC患者导管感染与CRP、PCT等指标的相关性分析[J]. 中国实验诊断学，2019，23（9）：1553-1555.

（收稿日期：2020-05-15）