微创与常规手术治疗基底节区高血压脑出血患者的疗效

万自成，徐国平，汪跃，祝斐(通信作者)

解放军第一七一医院 (江西九江 332000)

高血压脑出血是卒中患者中病死率最高的脑血管病，其中又以基底节区脑出血最为常见。患者因神经核团损伤和神经纤维联系中断，后期会伴有不同程度的后遗症，多表现为偏瘫，严重为意识障碍，甚至死亡[1]。有效的治疗方式可改善疾病预后，提高患者生命质量。目前，对基底节区高血压脑出血患者的主要治疗方式为外科手术治疗和药物治疗，在外科治疗手段中，微创手术已成为脑出血手术的主流术式，其具有创伤小、安全快速、操作简单等优点。本研究将微创颅内血肿清除术应用于基底节区高血压脑出血患者的治疗中，并与常规去骨瓣血肿清除术比较，以探寻较佳的治疗方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年3月至2018年3月收治的120例基底节区高血压脑出血患者作为研究对象，根据患者适应证及家属意愿分为试验组和对照组，各60例。试验组男38例，女22例；年龄38～72岁，平均(55.17±4.82)岁；发病时间1～23 h，平均(7.82±2.11)h；高血压病史2～21年，平均(7.63±1.29)年；血肿量14～78 ml，平均(56.12±2.25)ml。对照组男42例，女18例；年龄36～70岁，平均(54.83±4.72)岁；发病时间1～20 h，平均(7.60±2.28)h；高血压病史1～23年，平均(7.50±1.32)年；血肿量12～76 ml，平均(55.22±2.50)ml。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经解放军第一七一医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：(1)经临床明确诊断为高血压脑出血；经影像学检查血肿位于基底节区，未破入脑室；(2)首次发病，且发病时间≤24 h；(3)血肿量为30～100 ml，手术指征明确，无禁忌证；(4)无外伤、肿瘤、凝血功能障碍；(5)患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)血肿位于小脑、脑叶、脑干等部位；(2)凝血功能障碍，或伴有严重出血倾向；(3)脑疝晚期，重要脏器明显衰竭；(4)心、肺、肾等重要器官功能不全或合并严重基础疾病。

1.2 方法

对照组实施常规去骨瓣血肿清除术：于全身麻醉成功后，根据术前CT定位，切割开患者颅骨，翻开骨瓣，确定血肿腔；在显微镜下抽吸血肿，注意动作轻柔，保护周围脑组织；待血肿清除后，缝合硬脑膜，放置引流管，行常规去骨瓣减压。试验组实施微创颅内血肿清除术：术前CT定位明确血肿部位的穿刺点，常规消毒，于局部麻醉后切开患者穿刺点头皮，将穿刺针缓慢置入靶点，拔除针芯接5 ml注射器缓慢抽吸血肿，抽吸过程中注意血液颜色、阻力变化及是否存在脑组织，然后采用0.9%氯化钠注射液等量置换冲洗血肿腔并充分冲洗引流。

1.3 临床评价

(1)比较两组手术出血量、手术时间、住院时间及血肿清除率[血肿清除率=(术前血肿量-术后复查血肿量)/术前血肿量×100%]。(2)分别于术前及术后1、3、7、14、28 d，比较两组神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)水平及美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分[NIHSS评分与神经功能缺损程度成正比]。(3)记录两组术后再出血、颅内感染、电解质紊乱、肺部感染等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术情况及血肿清除率比较

试验组手术出血量少于对照组，手术时间、住院时间均短于对照组，血肿清除率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况及血肿清除率比较

2.2 两组NSE水平及NIHSS评分比较

术前及术后28 d，两组NSE水平及NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、7、14 d，试验组NSE水平及NIHSS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组NSE水平及NIHSS评分比较

2.3 两组术后并发症发生率比较

术后，两组再出血、颅内感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组电解质紊乱、肺部感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

基底节区高血压脑出血为常见的脑血管病，患者一旦患病，颅内压迅速增高，当颅脑的代偿能力到达极限后易发生脑疝并致死；此外，因血肿血红蛋白、凝血酶及白细胞等多种细胞因子被释放，可导致脑水肿。因此，清除颅内血肿、降低颅内压、防止脑水肿是治疗的关键。由于药物治疗效果较慢，加之在一定程度上会对神经细胞造成损害，因此，手术仍为临床首选方式。

传统去骨瓣血肿清除术手术视野大，血肿暴露充分，术者可在直视下较为彻底地清除血肿及坏死组织，使颅内压得到明显降低。但该术式需在全身麻醉下进行，术中出血量多，手术时间长，同时，开颅会损伤正常脑组织，不利于患者神经功能的恢复[2]。

本研究中，试验组采用微创颅内血肿清除术，术前可在CT下完成定位，对血肿进行分次清除，最大限度地降低对机体的损害。本研究结果显示，试验组手术出血量、手术时间、住院时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明微创颅内血肿清除术操作简单、手术时间短、创伤小、患者恢复快。NSE具有神经保护作用和神经营养作用，当脑组织和神经元细胞受到破坏后，NSE会被释放到脑脊液并进入血液循环，从而表现为NSE水平增高[3-4]。本研究结果显示，术后1、3、7、14 d，试验组NSE水平及NIHSS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明微创颅内血肿清除术可促进血肿周围脑组织循环改善，促进神经功能恢复。在术后并发症方面，试验组电解质紊乱、肺部感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这是由于患者因脑出血神经内分泌功能紊乱，抗感染能力下降；电解质紊乱与术后患者出汗、呕吐以及应用脱水剂有关[5-6]。但通过对两组血肿清除率进行比较，结果显示，试验组血肿清除率低于对照组，考虑是微创手术不能在直视下进行操作，手术视野小，故血肿清除率相对较低[7-9]。总之，微创手术适用于血肿量较少的患者，对于血肿量较大，超过100 ml的患者不建议采用微创的治疗方式。

综上所述，相较于传统术式，微创颅内血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血患者，可有效改善患者的神经功能，降低NSE水平，减少术后并发症的发生，安全性高。