全内技术双悬吊固定在军人前交叉韧带重建中的应用及疗效分析

鲍宏玮，王黎平，林 洁，徐卫东

前交叉韧带(ACL)损伤是最为常见的运动损伤，发病率约占60%[1]。好发于青壮年体育爱好者，其受伤机理决定了军人为高发职业。美军ACL损伤的年发病率约为0.69%，是普通人群的10～20倍[2]。手术重建是大多数医生的共识，但在手术时机、移植物选择、隧道位置等方面存在诸多争议[3-5]。关节镜下全内技术重建ACL，易于掌控骨道角度。双悬吊固定对移植物长度的要求较低，使得仅使用半腱肌从而保留股薄肌成为可能。选取2014年1月至2019年1月于长海医院采用全内技术双悬吊固定或传统技术进行自体腘绳肌重建的ACL断裂军人45例，其中全内技术组23例，传统技术组22例。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 45例男性军人，年龄19～39岁，受伤到手术时间7～720 d，2组在年龄、受伤到手术时间、是否合并半月板损伤及体质量指数(BMI)上相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 传统技术组与全内技术组前交叉韧带断裂患者一般资料比较(x±s)

1.2 手术方式 手术在腰麻或硬膜外麻醉下完成，围手术期采用多模式镇痛。传统技术组手术方案为切取同侧半腱肌及股薄肌，折叠成4或6折移植物预牵张处理，直径(9.3±1.1)mm。股骨隧道建立采用经膝关节内侧入路。股骨端采用Smith & Nephew或Arthrex扣袢钢板固定，胫骨侧使用界面螺钉固定。全内技术组：移植物仅切取同侧半腱肌，折叠成4折移植物，预牵张，直径(8.5±0.7)mm。股骨及胫骨隧道使用倒打钻建立。根据测量的移植物长度计算股骨及胫骨隧道长度。然后分别将移植物从外侧切口牵引进入股骨及胫骨骨道，屈曲30°收紧，分别使用Arthrex可调节扣袢钢板固定。

术后均予以支具固定，休息、行走时锁定为伸直位。手术次日即行股四头肌及腘绳肌锻炼，2周后髌骨松动训练。术后6周屈伸120°，术后2个月去除支具锻炼，术后9个月允许恢复体育运动。

1.3 观察指标 观察2组手术时间、移植物直径、术后疼痛VAS评分、1年随访时膝关节功能评分(膝关节IKDC评分及Lysholm评分)等。

1.4 统计学处理 所有数据应用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料进行独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得平均15个月(13～18个月)的随访。术后IKDC膝关节主观评分及Lysholm评分较术前均有明显好转(P<0.01)，但全内技术有1例术后5年出现移植物吸收，行人工韧带翻修。其余2组观察指标如下。

2.1 手术时间和移植物直径比较 2组手术时间差异无统计学意义。传统技术组术中移植物直径明显大于全内技术组(P<0.05)。见表2。

表2 传统技术组与全内技术组前交叉韧带断裂患者手术时长及移植物直径比较(x±s)

2.2 术后1、3 d疼痛VAS评分与术后1年膝关节功能评分比较 2组术后第1、3天VAS评分差异无统计学意义。2组术后1年膝关节IKDC评分和Lysholm评分差异无统计学意义。见表3。

表3 传统技术组与全内技术组前交叉韧带断裂患者术后疼痛及膝关节功能评分比较(分，x±s)

3 讨论

全内技术重建ACL，在建立骨道方面具有一定的优势。Tashiro等[6]认为移植物角度与腱骨愈合存在关系。使用全内技术，采用倒打钻建立股骨隧道，使用专用定位器可以在直视下开口，精确且易于控制角度，从而减少移植物弯曲。

目前较为常见的移植物固定方式为股骨侧悬吊固定而胫骨侧挤压螺钉固定。尽管有研究认为这会导致对移植物的切割，但Ahlden等[7]发现其2年翻修率是降低的。不过这样的方式必然要求移植物有一定长度，所以须同时切取半腱肌及股薄肌。全内技术的另一个优势即允许使用单根半腱肌腱来重建ACL。尽管有证据表明腘绳肌有一定的再生能力，但对于年轻的军警等特殊职业，保留股薄肌对维持膝关节后内侧稳定、早期重返运动有一定帮助。Colombet等[8]认为全内技术双悬吊固定1年后移植物愈合要好于界面螺钉，可能是因为隧道较短导致腱骨愈合环境更好。

本研究发现，单根半腱肌腱4折作为移植物，直径虽细，但也达到了平均(8.5±0.7)mm。大于美国学者认为单束重建最小直径8 mm[9]。从1年随访的疗效来看，采用全内技术及传统技术1年后膝关节功能评分并无显著性差异，能够满足重建的要求。

有报道认为全内技术在术后疼痛控制上有一定优势，可能与单独切取半腱肌、创伤小及建立骨道时丢失骨量少有关[10]。但从本研究结果来看，2组并无明显差异，分析可能与快速康复理念的超前镇痛及术后多模式镇痛有关。

本研究存在样本量较少和对术后腘绳肌力量的恢复缺乏定量分析等不足，有待下一步深入研究。