基于PEST模型的社区乳腺肿瘤中西医结合防治可行性分析

王磊 陆娟懿 马恰怡

[摘要] 乳腺肿瘤是城市女性发病率最高的癌症，而既往已开发的“城市社区乳腺肿瘤防治流程”在真实世界中推行却遭遇阻力。一是供方的技术输出经济补偿，二是需方的健康教育本土文化适应。新近出台的基层医疗发展政策，为该防治流程的推进提供了新背景。本研究分析此新背景下，通过整合家庭医生制度政策优势和中医治未病技术优势，完善、建立、落地城市社区乳腺肿瘤中西结合防治流程的可行性和实施对策，以期在落实乳腺肿瘤防治的同时，加快家庭医生制度建设和社区卫生服务发展。

[关键词] 乳腺肿瘤社区防治;政策-经济-社会-技术;治未病服务;中西医结合

[中图分类号] R273          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（b）-0179-05

[Abstract] Breast cancer is the cancer with the highest incidence of urban women， but the “urban community breast cancer prevention and treatment process” that has been developed in the past has encountered resistance in the real world. The first is the economic compensation for the technical output of the supplier， and the second is the local cultural adaptation of the demand-side health education. The newly promulgated primary care development policy has provided a new background for the advancement of this prevention and treatment process. This study analyzes the feasibility and implementation countermeasures of establishing， perfecting and implementing the integrated Chinese and Western treatment process for breast tumors in urban communities by integrating the policy advantages of the family doctor system and the technical advantages of traditional Chinese medicine treatment under this new background. It is hoped that while implementing breast cancer prevention and treatment， the construction of the family doctor system and the development of community health services will be accelerated.

[Key words] Breast tumors community prevention and treatment; Poliltical-economic-social-technological; Preventive treatment of disease service; Integrated traditional Chinese and Western medicine

乳腺腫瘤是城市女性发病率最高的癌症[1]，有明确的研究显示，早期开展乳腺肿瘤筛查能够改变患者病程和改善患者预后，并具有明确的卫生经济学价值[2-4]。目前，国内外乳腺肿瘤筛查工具和技术手段较为明确和丰富，临床诊治策略和治疗手段也相对清晰，且有相应指南作为参考[5-13]。难的是，在真实世界推行过程中，常常面对多方的限制和阻碍因素，使得可用技术和有效策略难以转化为防治行为。这其中，经济投入是主要的限制因素，居民认知是主要的阻碍因素。经济投入的限制体现在，防治工作推行过程中，供方所需消耗的人力资源成本是客观存在的，但政府可为其承担的成本是有限的;居民认知的阻碍体现在，公众对于肿瘤的恐惧心理进而造成讳疾忌医行为，公众对于现代医疗药物、手术、放化疗治疗手段的畏惧进而造成拒绝接受治疗行为[14-15]。因此，要开发出真正能在本土落地的城市社区乳腺肿瘤筛查及综合防治流程，不仅要基于临床实践和技术配给，更要结合国情、市情、区情、民情，才能将可用策略转化为可真实运行的城市社区乳腺肿瘤综合防治行为。这其中，家庭医生制度、分级诊疗制度是不可忽视的政策支持和经济补偿便利，中西医结合、治未病技术是应首要考虑的技术手段和社会舆论便利。

基于此，本研究拟借鉴PEST（P：politics;E：economy;S：society;T：technology）分析框架，以前期“城市社区乳腺肿瘤防治流程的构建与实证”研究成果为基础，结合相关文献和临床实践，分析“纳入中医治未病技术，通过中西医结合补充完善现有防治技术的同时，获取公众认可;依托家庭医生制度尤其是当前家庭医生签约服务以及“1+1+1”签约落实防治闭环的同时，借由资源整合、有效协同来不断压缩资源消耗从而合理节约费用，P、E、S、T多管齐下，从而进一步推进和落实城市社区乳腺肿瘤中西医结合防治”的可行性，为下一步具体实施奠定理论基础。具体内容汇报如下：

1 PEST分析模型内涵及其适用性

PEST分析模型（PEST analysis）[16]在传统企业经营管理中，是战略咨询顾问用来帮助企业检阅其外部宏观环境（又称为一般环境）的一种方法，是指影响一切行业和企业的各种宏观力量。显然，不同行业和企业所面对的一般环境中的宏观力量之具体因素并不相同，但可以抽象出政策、经济、社会和技术四大维度，由使用者根据自身特点和经营需要，进行具体内容的演绎和进一步的阐释分析，简称为PEST分析法。

之所以将PEST分析法引入，正如前言所述，在进行理论研究时，只需关注技术的可行性即可。但当涉及到将技术转化和应用于真实世界场景中时，技术不再是最重要的因素，一旦技术可行，重难点便转换为政策许可问题、经济可负担问题、社会舆论营造问题。而政策或政治因素又往往可转化为一种润滑剂和推动器，使得在解决经济和社会问题中的各种协作行为达成，变得合理、有力，有时甚至是强行约束，由此构建了一种便利环境，利于经济和社会问题的解决。蕴含政策、经济、社会和技术的PEST分析模型恰恰完整地考虑到了这些方面，对本研究全面而科学的分析起到理论支撑的作用。

2 以上海市长宁区为例的城市乳腺肿瘤防治现状PEST分析

在本专项的前期研究中，基于综合医院-社区协作模式的乳腺肿瘤防治流程构建和实证[14-15]，得到研究结果如下：

2.1 政策因素

借助区域医疗系统内各级医疗资源联动的优势，基于区域家庭医生签约服务基础，整合开发，形成有效、适用的乳腺肿瘤筛查工具，以及基于分级诊疗规范的综合医院-社区协作乳腺肿瘤防治流程，共同实现乳腺肿瘤的“早发现，早诊断，早治疗”。

2.2 技术因素

城区乳腺肿瘤防治流程包含：①社区乳腺疾病健康宣教;②社区乳腺肿瘤筛查[具体分为社区乳腺肿瘤风险评估和临床乳腺检查（clinical breast examination，CBE）];③乳腺肿瘤确诊与治疗。运行于2个社区卫生服务中心、时长4个月的拦截数据显示，城区乳腺肿瘤防治服务总人数199名。其中，社区乳腺肿瘤风险评估、临床乳腺检查（CBE）和专科检查的接受率为100.0%（199/199）、56.8%（113/199）和5.5%（11/199），完整参与率为87.4%（174/199）、98.2%（111/113）和100.0%（11/11），阳性率为92.9%（182/196）、26.1%（29/111）和63.6%（7/11）。CBE判定结果不同时，居民的专科检查情况比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示CBE技术层面，在社区实际推行时有较好的鉴别能力。

2.3 社会因素

居民对于社区乳腺肿瘤风险评估的接受度较好，配合度也高;对临床乳腺检查（CBE）则接受度较差，不足60%，但配合度尚可;对专科检查，有29个CBE阳性者应接受进一步确诊，但最终仅11个前往并全部完成检查。同时，CBE阳性的居民，专科检查的接受率显著更高（P < 0.05）;高龄、受教育程度在高中及以下、家庭月收入低、已绝经的居民，更易出现社区乳腺肿瘤风险评估阳性（P < 0.05）;未通过社区健康教育或健康宣传手册认识乳腺肿瘤、有良性乳腺疾病史、有重要外科手术史的居民，更易出现CBE阳性（P < 0.05）。也即弱势群体是社区乳腺肿瘤防治干预的重点和难点;尽管居民对CBE存在抵触，但CBE检查结果阳性，可有效引導居民即时就诊、合理利用专科资源;同时，CBE阳性患者普遍存在讳疾忌医心态而拒绝进一步确诊。

2.4 经济因素

城区乳腺肿瘤防治由社区卫生服务中心和综合医院共同执行和投入，前期研究显示，1人次健康宣教、1人次乳腺肿瘤危险因素评估和1人次CBE，分别消耗社区卫生服务中心约12.50元、29.50元和18.75元的人力物力成本;1人次专科确诊包括超声检查和乳腺外科专科医生触诊，分别消耗综合医院60.00元和56.25元。经此流程检出的早期乳腺肿瘤比例达到80%（远高于不筛查的早期乳腺肿瘤比例，一般为15%），可节约治疗费用远超过筛查投入[17-18]。

3 结合新政深挖PEST模型中S、T维度以推进城市乳腺肿瘤防治进程

3.1 新政策和新技术思维梳理

以“治未病”“中西医结合”“家庭医生制度”“家庭医生签约”“分级诊疗”“社区肿瘤防治”等作为关键词，在中国知网、万方等数据库，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、上海市卫生健康委员会/上海市中医药管理局等政府官方网站进行检索;以“乳腺肿瘤/breast cancer”“防治/prevention and control”“高危因素/risk factors”等作为关键词，在中国知网、万方医学、Springer、PubMed等文献数据库中，对国内外乳腺肿瘤防治中的高危因素研究现况进行检索。通过检索结果，分析和了解我国目前对家庭医生签约的推行现况、政府对分级诊疗的技术协作要求、治未病和中西医结合用于乳腺肿瘤高危因素防控的技术和实操细节，以期将有望提高居民响应度的有效技术和有望进一步降低防治费用的便利政策，整合、补充现有的防治流程，丰富和完善乳腺肿瘤社区防治体系和流程，加速防治流程在社区的渗透和应用。见表1。

3.2 PE（政策和经济）整合分析

如表1中P和E维度可发展部分所示，自2019年以来，上海市政府开始大力推进家庭医生签约服务，并开始落实家庭医生签约服务费的发放，其次，开始将签约后的履约及医疗费用控制作为考核指标被提出[21]。

在此政策背景下，一方面乳腺肿瘤防治涉及两类人群，一类是妇女，一类是儿童。首先，可以将对妇女的“乳腺肿瘤防治”转换为“乳腺健康关爱”作为特殊人群的特色服务包之一，将CBE作为一种常规自查的、自我预防的技术，而不只是谈癌色变的筛查技术，将健康教育和科学自查作为一项家庭医生签约增值服务，而不是令居民恐慌的肿瘤筛查动员和执行;其次，母乳喂养率不断降低作为女性乳腺肿瘤日益高发的重要诱因之一，家庭医生团队可以从产后访视、母乳喂养、儿童健康等环节切入，使得在覆盖儿童健康管理的同时，降低妇女乳腺肿瘤高危因素发生率。

另一方面，在以上转换后的情境和场景中，原来重临床的乳腺肿瘤防治可以转化为家庭医生团队签约的特色技术，帮助其提高客户黏性和居民需求度，进而很好地保障家庭医生开展这一工作的积极性;同时从控费的角度来看，家庭医生团队还有望在远期有效防治后获得控费节约激励[34];再以此为基础，辅以一定金额的专项经费，同时提供一定的科研支持，将会极大地提高社区卫生机构和全科团队对社区乳腺肿瘤防治推行的积极性。

综上，在这种政策便利带来的自然整合和协作中，原来的乳腺肿瘤防治变成特色签约服务包，原来较高的筛查投入，被自发的签约行为所消解，并由签约服务费做保障。而金额易受到限制的城市社区乳腺肿瘤筛查专项经费，则可补充到当前的家庭医生签约服务费中作为创新基金，从而一举两得、协同增效，极大节约各自单独实施时的单项人力投入，项目的内涵也更加契合全科团队和社区居民的需求[35]。

3.3 ST（社会和技术）整合分析

如表1中S和T维度现状部分所示，在当前的防治流程中，社区卫生机构能发挥的作用并不大，且都是专业性不强的工作内容，一旦进入临床环节，其能提供的服务内容更是十分有限，这很大程度限制了社区卫生机构参与和持续推行该项目的积极性。再从需方反应来看，对防治流程响应度较差的是年龄较长、文化程度较低、思想也较保守的人群，一方面CBE对其造成巨大挑战，另一方面一旦确诊后的治疗方案也易令其恐惧进而逃避，从而造成风险最高的人群接受防治的阻抗最大。再加上原有防治流程中重“早发现，早诊断，早治疗”[14-15]，未体现预防思想，后期出院后的康复和随访也未涉及。针对这几点，结合当前已知的乳腺肿瘤高危因素，完全可以推进中医治未病技术、中西医结合防治来补充现有流程的不足。

如表1中S和T维度可发展部分所示，中医治未病技术是前述高危但响应度较低人群所喜闻乐见的传统文化和操作方式，且乳腺肿瘤的防治办法不仅限于良好生活方式养成、定期体检筛查、外科手术干预、药物治疗等西医方法，中医药技术，包括治未病技术，在乳腺肿瘤的预防、治疗及术后康复中，具有较好的临床表现，如中医情志治疗、中医中药、穴位埋线、砭石、刮痧、拔罐、药膜、蜡疗等中医传统方法，均被证实对乳腺增生、乳房疼痛有明显的改善作用，对乳腺肿瘤的预防和发生，有一定积极作用[29-33]。且在早期的预防上，这些技术具体、可操作，可提前和增加服务供方与社区居民间的互动时间和空间，而不是当前单方面的、说服居民开展供方难以管理的生活方式改变。更重要的是，这些服务技术，均可在社区卫生机构顺利开展和大力推行，不仅盘活了社区的资源，还增加了居民与社区卫生机构的互动，有助于家庭医生签约促进[36]。而各项中医药和治未病技术中，不乏一些较有特色的中医药技术，如“六步奶结疏通法”[37]，既可以解决妇女健康问题，也可以促进儿童健康问题，并且消除了妇女的乳腺肿瘤高危因素，也进一步为儿童签约拉开序章。

总体来说，借助治未病的思想和技术，不仅弥补了当前防治流程的环节缺失，也解决了社区卫生机构推进乳腺肿瘤防治积极性的问题，同时在技术推行的过程中，自然而然消解了居民认知阻抗的问题[36]。

综上，引入“3.3”中所述的治未病技术、推行新型的城市社区乳腺肿瘤中西结合防治技术，既可以补充现代医学的不足，又可以提升社区居民对乳腺肿瘤防治技术的响应度。而进一步综合“3.2”中所述的外部政策，在新背景下，結合新政策、整合新技术，有望将城市社区乳腺肿瘤防治工作落到实处。

然而，到底如何规范科学地将治未病技术借助当前利好的政策便利，助力乳腺肿瘤防治在社区落地推行，还需开展服务技术的整理、开发、论证和实证研究。同时结合社区家庭医生标化工作量制度，配以相应的专项激励，最终方能将安全、科学、便利、可行的治未病思想和中西结合防治技术切实下沉到社区，保障居民健康的同时，助力家庭医生制度发展，加速家庭医生团队管健康和管费用目标的达成，这将是下一步本专项拟探索的内容。

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（收稿日期：2020-06-19）