陈宪海教授基于恒动思维辨治肺系疾病经验介绍

马加路 陈宪海

[摘要] 陈宪海教授在《伤寒论》等医学经典的熏陶下，结合自己多年的临床经验认为，贯穿于《伤寒论》的病、脉、证、治每一阶段的恒动思维，在分析、处理临床肺系疾病中发挥了重要指导作用。基于恒动思维所构建起的“分层次辨治”“截断疗法”“扶助正气”等临床思路，往往可以指导疾病的临床治疗，在改善症状等方面具有独特优势，且获效颇佳，这为肺系疾病的防治带来了新的思考，值得学习和借鉴。

[关键词] 陈宪海;恒动思维;伤寒论;肺系疾病;辨证论治

[中图分类号] R249          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（b）-0128-03

[Abstract] Professor Chen Xianhai， under the influence of medical classics such as Shanghan Lun， combined with his own clinical experience for many years， believes that， in Shanghan Lun， perpetual-motion thinking plays an important guiding role in the treatment of pulmonary diseases and runs through each stage of the disease， pulse， syndrome and treatment. Clinical thinking such as “the differentiating and treating hierarchically” “truncated therapy” and “strengthening body resistance” based on perpetual-motion thinking can often guide the clinical treatment. Perpetual-motion thinking has unique advantages in reducing symptoms， and the clinical results are quite good. This has brought new thinking to the prevention and cure of pulmonary diseases， and is worthy of learning and reference.

[Key words] Chen Xianhai; Perpetual-motion thinking; Shanghan Lun; Pulmonary diseases; Treatment based on syndrome differentiation

“随证治之”，《伤寒论》原文中看似简单的4个字，却给后世医家留下了太多的思考。其中的“治”字，毫无疑问指的是治法及处方用药，而“随”字本身则蕴含了恒动思维，加之原文中“传”“转属”及“转系”等专有名词的运用，更体现了“动”法[1]，也展示了中医临床诊治疾病的灵魂所在。作为中医学原创思维的一种体现[2]，这种动态的辨证论治思想是对六经辨证特点与规律的进一步总结、归纳，是对六经辨证思维的再次升华，成为了后世多种学科诊疗疾病的指导思想，其中也不乏肺病的辨治。

陈宪海教授从事中医肺病的临床研究多年，学验俱丰，在运用恒动思维辨治肺系疾病方面临床效果明显，笔者有幸跟随陈宪海教授侍诊学习，受益匪浅。现以剖析《伤寒论》为出发点，并结合临床验案，浅析其临证经验，以资交流学习。

1 经验探析

“动”，是“活”法，是常态。陈宪海教授强调，要在恒动思维模式的指导下，以患者症状和体征为切入点，四诊合参，探索疾病各阶段不同的病理变化，以“动”的思维去抓住疾病的“根”[3-4]。

1.1 分层次辨治

陈宪海教授认为，《伤寒论》的恒动思维主要体现在发病时间、传经与转属及治疗3个方面。在发病时间上，从机体开始感邪到机体表现典型症状和体征的这段时间，也就是李克绍教授提出的“前驱期”，六经疾病发展多呈现与时间的动态联系，这是由于六经所主的部位、表里深浅不一所致，所以才有了六经疾病与时间相关性的论述。在传经与转属方面，李克绍先生将“传”定义为某一经病在本经随时间变化而表现出的表里动态传变，将“转属”定义为某一经病向他经病空间上的动态转变，此时疾病的病位和属性已经发生了变化，正是这种传经与转属的恒动，使六经辨证“活”和“动”的特点表现地更为具体[5]。

运用到肺病的治疗上，主要是强调分层次辨治，根据发病机制的动态变化来揭示正邪交争的情况。在外感肺病的诊治方面，陈宪海教授经过多年临床经验总结发现其既呈現着明显的阶段性，也存在着动态的演变趋势，故在辨治外感肺病时，结合脉象及证候表现，依据病位深浅及脏腑关系将外感肺病的辨治分成3个层次，即外围层次、本脏层次和子母层次。患者所处的层次不同，其症状表现则不同，因而治则、处方也有差异[6]。当处于外围层次时，治以祛邪为主，重在开表、宣肺、益气;处于本脏层次时，此阶段以清肺祛痰为主，可适当减少解表药的运用;若达到子母层次，当重在健脾化痰。但应注意，在重视病证的层次性变化的同时，也不能忽视了同一层次病证所发生的细微变化，要始终以“动”应“变”，这与仲师运用石膏的思路不谋而合。正是根据疾病“传而为热”的动态过程，所以才有了麻黄汤证不用石膏，大青龙汤证用“如鸡子大”石膏，麻杏甘石汤证用半斤石膏，白虎汤证用1斤石膏的差异。

1.2 截断疗法

陈宪海教授指出，恒动思维最能体现六经辨证的灵活性，是中医学的基本世界观[7]，这启示医者在诊疗疾病时，只有准确把握其病机的动态演变过程，才能有的放矢，灵活地给予处方、用药和治疗[8]，这也符合疾病发展和治疗的规律，因为它尊重了疾病各个阶段的有机联系[9]。故将恒动思维运用于肺系疾病的诊疗中，以此明确病情变化过程中可能出现的不同层次或阶段，可补充单纯辨证论治的不足，进而达到先安未受邪之地，既治病也防传的目的[10-13]，此即截断疗法，这可在一定程度上实现对肺系疾病的前瞻性、干预性治疗。

根据五行生克关系及脏腑、气血的生理、病理联系，脾为肺之母，肾为肺之子，故当肺系有疾患而致肺虚时，子盗母气可见脾虚，肾失滋生之源可亦虚，且久病入络而见血瘀。这一病理特点在病程较长的老年患者身上体现的尤为明显，故在辨治慢性肺疾病时，陈教授认为，除了对肺本脏的治疗，尤其注重对传变他脏和血瘀的防治，多运用培土生金和补肾活血之法，这种重视脏腑、气血动态传变的思想，也正从另一方面体现了恒动思维，也同时体现了《伤寒论》中所蕴含的另一种思维：司内思维。这同《伤寒论》小柴胡汤的“不虚而补”和四逆散中芍药的配伍所蕴含的辨治思维相同[14]。此外，在某些重症肺炎患者中，由于多种肺部炎性渗出物机化，大量纤维结缔组织增殖，导致炎症难以吸收或吸收慢，部分患者也常形成肺纤维化，而这些都与中医所讲的瘀血致病理论密不可分[15]。鉴于此，可见在恒动思维指导下运用活血药对截断病势至关重要，可抑制炎症因子的表达，进而改善肺纤维化。因此，在重症肺炎患者的治疗中，尽早地予以针对性中药“截断”干预，对于防止病情恶化、缩短病程具有积极的作用。

1.3 扶助正气

陈宪海教授强调，肺系疾病的产生、发展与转归都处在不断运动变化中，与机体内外环境的改变密切相关。故恒动思维不仅可以运用于肺系疾病发作时，也可在疾病的预防和防复发中发挥积极的指导作用，从而有助于对疾病进行干预[16]。

邪正斗争是发病的基本原理。正气是负责保卫机体和抵御外邪的力量，故从恒动思维的角度考虑，陈宪海教授认为扶正可以作为在肺系疾病的预防和防复中调控机体内外环境的核心思想，主要强调气血调和和阴阳协调[17]，以达到“未病先防”和“瘥后防复”的目的。扶正即补养人体内部正气，最终达到人与自然的和谐统一。其措施主要有：合理饮食，以使中气充盈;体育锻炼，重在调理经筋;劳逸适度，调和机体气血;调畅情志，调息调神并重等[18-19]。除了以上调养身体、增强体质之法，还应注重针对病因的预防。由于肺外合皮毛，故有基础肺系疾病的患者，尤其注意避风寒，以防外邪诱发疾病。对于年老及有宿疾的患者，本身体质较弱，加之疾病对机体正气的损耗，故所需的恢复时间可能较长。此时可以借助中药调理，补益正气，以促进肺脏和其他各脏腑功能恢复，但是切勿滥施补剂，以免“药复”或变生他证。所以运用恒动思维审视疾病，符合疾病发展的规律，对于减少发病率和降低复发率具有积极的意义。

2 临床验案

患者，男，61岁，2019年11月28日，以“反复咳嗽、咳痰伴胸闷30余年，加重1月余”于山东省中医院肺病科门诊就诊。诉：近30年间反复咳嗽，咳痰，量多，色白质黏，较易咳出，偶可自闻哮鸣音，胸闷气短，于每年冬季加重，偶见夜间因病影响睡眠。1个月前因气候变化上诉症状加重，于当地医院入院治疗1周，期间行脱敏、抗感染等对症治疗，症状有所缓解，为求进一步中西医结合诊疗，遂来诊。门诊症见：咳嗽，咳白稀痰，量少，易于咳出，胸闷气短，晨起尤甚，对冷空气、烟味等刺激性气味敏感，流涕，无心慌，纳可，因病而眠差，二便调。舌质淡红，苔白腻微黄，边有齿痕，脉弦细。听诊：双肺可闻及哮鸣音。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮病，证属冷哮证。治以宣肺散寒、补益脾肾、止咳平喘。药用：射干9 g，蜜麻黄6 g，太子参、炒白术、茯苓各15 g，桔梗、炒杏仁、黄芩、紫苏子、辛夷（包煎）、广藿香各9 g，车前子、蜜桑白皮、当归、补骨脂、白鲜皮、蜜紫苑、蜜百部各12 g，厚朴、炙甘草各6 g，连服7剂。经口吸入信必可都保（320 μg/9.0 μg）1吸，2次/d;症状控制后改为信必可都保（160 μg/4.5 μg）1吸，2次/d，注意吸入后漱口;口服孟鲁司特钠片10 mg，每晚1次。2019年12月5日二诊，自诉服药后诸症较前减轻，但近几日大便排便无力，故上方去蜜麻黄，加黄芪24 g，连服7剂。后续随访，患者症情稳定。

按：陈宪海教授认为，只有深谙肺病传变规律，才能详其所犯，于病进之前行“截断疗法”，先安其未病之所。故对于本例支气管哮喘病史多年的老年男性患者，初诊时在治肺的同时加入了培土生金的四君子汤和补肾活血的当归、补骨脂。二诊时患者肺系症状好转，但排便无力，故加黄芪增大补气力度，继服中药，观察病情变化。

综上所述，陈宪海教授运用恒动思维辨治肺系疾病在改善患者临床症状、提高患者生活质量等方面有着良好的临床效果。恒动思维是变化的、发展的思维，其根本特点是变动性和协调性，即要求医者在诊治疾病过程中，要根據疾病发病机制和证候的动态变化，相应地调整诊疗处方或手段，从而对疾病进行正确的诊疗[20]。而“六经钤百病”，这种贯穿于六经疾病辨治每一个阶段的思维也已然成为中医诊治各科疾病的指导思想。虽然临床疾病种类繁多，但只要运用动态思维去认识疾病的发展变化，把握住疾病演变的内在规律，就能做到见微知著，以常达变[21]，真正理解中医辨证论治思维的精髓——“变”“灵”“动”，使其更好地指导、服务于临床。

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（收稿日期：2020-04-14）